Учет семьи вынужденного переселенца, прибывшей при чрезвычайных ситуациях (рекомендуемый образец)
Приложение N 4 к Положению об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного переселенца, по учету вынужденных переселенцев, а также в случаях утраты статуса вынужденного переселенца
(рекомендуемый образец)
Наименование территориального органа ФМС России
_______________________________________________
УЧЕТ
семьи вынужденного переселенца, прибывшей
при чрезвычайных ситуациях
1. Наименование государства (субъекта Российской Федерации),
с территории которого прибыла семья _______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о прибывших членах семьи:
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦Пол¦Степень¦ Дата ¦ Место ¦Нацио- ¦ Документ, ¦Гражданство¦Примечание¦
¦п/п¦ имя, ¦ ¦родства¦рождения¦рождения¦нальность¦удостоверяющий¦ ¦ 2 ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ личность, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свидетельство ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ о рождении ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(серия, номер,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кем и когда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдан) ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------+---+-------+--------+--------+---------+--------------+-----------+-----------
--------------------------------
1 Степень родства указывается по отношению к лицу, записанному
первым.
2 Указываются следующие категории лиц: инвалид; одинокий
пенсионер; одинокий родитель (вместе с несовершеннолетними детьми); члены
многодетной семьи; дети, прибывшие без родителей.
3. Домашний адрес по прежнему месту жительства ________________________
4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу с указанием
причины ___________________________________________________________________
Оборотная сторона
5. Наличие родственников, знакомых на территории Российской Федерации,
у которых могли бы разместиться прибывшие ___ (да/нет). Если "да" - указать
адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. На территории какой республики в составе Российской Федерации, края,
области, автономного образования желают поселиться ________________________
___________________________________________________________________________
7. Намерены ли вернуться на прежнее место жительства ____ (да/нет).
Если "да", то указать причины и условия возвращения _______________________
___________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. __________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись сотрудника
территориального органа ФМС России)
Дополнительные сведения
(заполняется в течение месяца после прибытия семьи)
8. Оказано содействие обратившимся в территориальный орган ФМС России:
в размещении в ____________________________________________________________
в оплате проезда __________________________________________________________
в оказании материальной, гуманитарной помощи ______________________________
9. Отметки о размещении прибывших:
разместились у родственников, знакомых по адресу __________________________
снимают жилье по адресу ___________________________________________________
иной вариант (указать, какой, адрес) ______________________________________
10. Обратились в территориальный орган ФМС России по вопросу
предоставления статуса вынужденного переселенца ___________________ (дата),
в т.ч. получили свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем ________________ (дата).
11. Прочие отметки: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. __________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись сотрудника
территориального органа ФМС России)
Источник - Приказ ФМС России от 13.05.2013 № 235