Заявление гражданина на оказание платных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города москвы

Приложение 2 к Порядку и условиям оплаты гражданами платных социальных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы

ГУ Центр социального обслуживания
_________________________________
(наименование)
от гр. __________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата, месяц и год рождения
_________________________________
Адрес регистрации _______________
_________________________________
Адрес проживания ________________
_________________________________
Телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас в соответствии с Согласованным  перечнем  социальных  услуг,
предоставляемых  на  условиях  полной оплаты,  предоставить   мне   платные
социальные услуги.
С условиями  приема,  снятия с обслуживания,  перечнем  предоставляемых
услуг, правилами поведения,  сроком и порядком обслуживания ознакомлен(а) и
согласен(а).

Дата заполнения                        Подпись

Заключение директора Центра ___________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата заключения                        Подпись директора Центра



Источник - Постановление Правительства Москвы от 12.10.2010 № 919-ПП