N
п
/
п
|
Дата и часы
сообщения
(приема) по
телефону и
дата отсылки
(получения)
первичного
экстренного
извещения;
кто передал,
кто принял
|
Наиме-
нова-
ние
лечеб-
ного
учреж-
дения,
сде-
лавше-
го со-
обще-
ние
|
Ф.И.О.
боль-
ного
|
Возраст
(для де-
тей до 3
лет ука-
зать ме-
сяц и
год рож-
дения)
|
Домаш-
ний
адрес
(го-
род,
село,
улица,
д. N,
кв. N)
|
Наименова-
ние места
работы,
учебы, до-
школьного
детского
учрежде-
ния, груп-
па, класс,
дата пос-
леднего
посещения
|
Дата
пер-
вич-
ного
об-
ра-
ще-
ния
|
Да-
та
за-
бо-
ле-
ва-
ния
|
Диаг-
ноз и
дата
его
уста-
нов-
ления
|
Дата,
место
гос-
пита-
лиза-
ции
|
Изме-
ненный
(уточ-
ненный)
диагноз
и дата
его ус-
танов-
ления
|
Дата
эпид.
обсле-
дова-
ния.
Фами-
лия
обсле-
довав-
шего
|
Сообщено о
заболевани-
ях (в СЭС
по месту
постоянного
жительства,
в детское
учреждение,
по месту
учебы, ра-
боты и др.)
|
Лабора-
торное
обсле-
дование
и его
резуль-
тат
|
При-
ме-
ча-
ние
|