zhurnal-ucheta-professionalnykh-zabolevaniy
Приложение No. 4
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 No. 176
┌──────────────────────────────────────┐
│Код формы по ОКУД │
│Код учреждения по ОКПО │
└──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────────────────┐
│Министерство здравоохранения│ │Медицинская документация │
│ Российской Федерации │ │Форма No. .../у-... утверждена│
├────────────────────────────┤ │Минздравом России No. __ от __│
│ Наименование учреждения │ │ │
│ │ │ │
└────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────────┘
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)
Начат "__"____________ 20__ г. Окончен "__"___________ 20__ г.
┌───┬────────┬───┬─────┬───────┬───────┬────────┬───────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────────┐
│No.│Фамилия,│Пол│Воз- │Работо-│Отрасль│Наимено-│Профес-│Входящий │Регистра-│Входящий │Регистра-│Входящий │Регистра- │ Диагнозы │
│п/п│ имя, │ │раст │датель │произ- │вание │сия, │номер из- │ционный │номер из-│ционный │номер из-│ционный ├──────┬──────┤
│ │отчество│ │(пол-│ │водства│объекта │долж- │вещения об │номер и │вещения │номер и │вещения │номер и │Основ-│Сопут-│
│ │ │ │ных │ │ │(цех, │ность │установле- │дата из- │об уста- │дата из- │об изме- │дата из- │ной │ствую-│
│ │ │ │лет) │ │ │отделе- │ │нии пред- │вещения │новлении │вещения │нении, │вещения │ │щие │
│ │ │ │ │ │ │ние, │ │варитель- │об уста- │заключи- │об уста- │уточнении│об изме- │ │ │
│ │ │ │ │ │ │участок)│ │ного диаг- │новлении │тельного │новлении │или отме-│нении, │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ноза остро-│предвари-│диагноза │заключи- │не диаг- │уточнении │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │го или │тельного │и дата │тельного │ноза и │или отмене│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │хроничес- │диагноза │его полу-│диагноза │дата его │диагноза │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │кого проф- │ЛПУ │чения │ЛПУ │получения│ЛПУ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │заболева- │ │ЦГСЭН │ │ЦГСЭН │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ния (отрав-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ления) и │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │дата его │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │получения │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ЦГСЭН │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼───┼─────┼───────┼───────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │
└───┴────────┴───┴─────┴───────┴───────┴────────┴───────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────┴──────┘
Номер
и дата
утверж-
дения
сан. -
гиг.
харак-
терис-
тики
|
Исходя-
щий но-
мер и
дата
отправ-
ления
сан. -
гиг.
харак-
терис-
тики
|
Дата
утверж-
дения
акта о
случае
проф.
забо-
левания
|
Исходящий
номер и
дата от-
правления
акта о
случае
проф. за-
болевания
|
Вид и
форма
проф-
заболе-
вания
или от-
равле-
ния
(острое,
хрони-
ческое)
|
Наиме-
нование
учреж-
дения,
устано-
вившего
оконча-
тельный
диагноз
|
Исходы заболевания
|
Трудоуст-
ройство
(переведен
на другую
работу,
оставлен
на прежней,
не требу-
ется,
другое)
|
При-
ме-
ча-
ние
|
Ближайшие исходы
|
Отдаленные исходы
|
без
утраты
трудо-
способ-
ности
|
с временной
утратой тру-
доспособнос-
ти (амбула-
торное лече-
ние, госпи-
тализация)
|
Временный
перевод
на другую
работу
|
Смерть в
течение
первых
2-х суток
после
происшест-
вия
|
Трудоспо-
собен в
своей проф-
фессии,
должности
|
Стойкая
утрата
трудоспо-
собности
в своей
профессии,
должности
|
Инвалид-
ность
(группа)
|
Диагноз
заболе-
вания
отдален-
ного
послед-
ствия
|
Смерть
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|