Журнал учета обратных талонов санаторно-курортных карт по форме № 072/у-04 и по форме 076/у-04

Приложение N 4

Утвержден Приказом ФМБА России от 5 мая 2012 г. N 111

Журнал
учета обратных талонов санаторно-курортных карт
по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04  1
_______________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

Начат   "__" _________ 20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.

------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, ¦Наименование¦Находился¦Диагноз¦Лечащий¦Номер    ¦Дата вложе- ¦Приме-¦
¦п/п¦  имя,   ¦санаторно-  ¦в сана-  ¦  при  ¦ врач  ¦амбула-  ¦ния обрат-  ¦чание ¦
¦   ¦отчество ¦курортного  ¦торно-   ¦выписке¦       ¦торной   ¦ного талона ¦      ¦
¦   ¦больного ¦учреждения, ¦курортной¦ (коды ¦       ¦карты    ¦санаторно-  ¦      ¦
¦   ¦(ребенка)¦клиники     ¦органи-  ¦МКБ-10)¦       ¦(книжки, ¦курортной   ¦      ¦
¦   ¦         ¦института   ¦зации    ¦       ¦       ¦карты    ¦карты в     ¦      ¦
¦   ¦         ¦(центра)    ¦с ______ ¦       ¦       ¦развития ¦амбулаторную¦      ¦
¦   ¦         ¦курортологии¦по _____ ¦       ¦       ¦ребенка) ¦карту (карту¦      ¦
¦   ¦         ¦            ¦20__ г.  ¦       ¦       ¦больного ¦развития    ¦      ¦
¦   ¦         ¦            ¦         ¦       ¦       ¦(ребенка)¦ребенка)    ¦      ¦
+---+---------+------------+---------+-------+-------+---------+------------+------+
¦ 1 ¦    2    ¦     3      ¦    4    ¦   5   ¦   6   ¦    7    ¦     8      ¦  9   ¦
+---+---------+------------+---------+-------+-------+---------+------------+------+
----+---------+------------+---------+-------+-------+---------+------------+-------


1 1. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
2. Обратный талон санаторно-курортной карты подшивается в амбулаторную карту больного (карту развития ребенка).



Источник - Приказ ФМБА России от 05.05.2012 № 111