N
п
о
п
о
р
я
д
к
У
|
Д
а
т
а
о
с
м
о
т
р
а
|
Фамилия,
имя,
отчество
освиде-
тельст-
вован-
ного
|
Пол
|
Дата
рождения
/сколько
полных
лет
|
Место
работы;
профессия
(должность,
специаль-
ность), в
которую
поступает
(работает,
будет
обучаться);
стаж работы
в сходных
профессиях
|
Категории
освидетельст-
вованных лиц
и работ
коды для
поступающих:
П (к. I),
П (к. II),
П (к. III),
П (к. I) +
П (к. III),
П (к. II) +
П (к. III);
коды для
работников:
Р (к. I,
гр. I),
Р (к. I,
гр. II),
Р (к. I,
гр. III),
Р (к. I,
гр. IV),
Р (к. I,
гр. V),
Р (к. I,
гр. VI),
Р (к. II),
Р (к. III),
Р (к. I) +
Р (к. III),
Р (к. II) +
Р (к. III);
коды для аби-
туриентов (А)
и учащихся (У)
|
Ч
и
с
л
о
о
с
м
о
т
р
о
в
|
Заключение
комиссии
данного
ЛПУ: годен,
срок пере-
освидетель-
ствования
утвержденный
или индиви-
дуальный
(указать);
допущен в
индивидуаль-
ном порядке
при условиях
(указать);
не годен,
диагноз, N
статьи мед.
противопока-
заний, N
приказа
МПС России
или приказа
Минздрава
России/Мин-
здрава СССР
|
Дата
нап-
рав-
ления
на
выше-
стоя-
щую
ко-
мис-
сию
(Дор-
ВЭК,
ЦВЭК)
|
Заключение
вышестоящей
комиссии
(ДорВЭК,
ЦВЭК):
годен, срок
переосвиде-
тельствования
утвержденный
или индиви-
дуальный
(указать);
допущен в
индивидуаль-
ном порядке
при условиях
(указать);
не годен,
диагноз, N
статьи мед.
противопока-
заний, N
приказа
МПС России
или приказа
Минздрава
России/Мин-
здрава СССР
|
Рекомендации
по изменению
условий тру-
да и (или)
освиде-
тельствова-
нию в МСЭК
|