Заявление владельца опасного объекта о выдаче страховщиком копии страхового акта
________________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ________________________________________,
телефон: _______________________________________
от _____________________________________________
(наименование/Ф.И.О. владельца опасного объекта)
адрес: ________________________________________,
телефон: _______________________________________
Заявление
о выдаче страховщиком копии
страхового акта 1
"___"________ ___ г. на опасном объекте _______________________________
(наименование, адрес объекта)
произошла авария, вследствие которой ______________________________________
(полное наименование или Ф.И.О., адрес
потерпевшего)
причинен ущерб в форме _______________________________________________, что
(повреждение, утрата имущества, вред здоровью,
потеря кормильца и т.д.)
подтверждается актом о причинах и об обстоятельствах аварии N __________ от
"___"________ ___ г.
Согласно пп. 8 п. 2 ст. 12 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" страховщик обязан по требованию потерпевшего или страхователя бесплатно выдать копию страхового акта.
На основании изложенного и в соответствии с пп. 8 п. 2 ст. 12 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" просьба выдать копию страхового акта.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия лица, действующего от имени потерпевшего или страхователя.
"___"________ ___ г.
___________________
(подпись)
1 Согласно статье 29 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2012 года, за исключением положений, для которых настоящей статьей предусмотрены иные сроки вступления в силу.