Журнал учета документов с пометкой "Для служебного пользования". Вариант 2
Приложение к Положению о порядке обращения со служебной информацией ограниченного распространения в Федеральном агентстве водных ресурсов, его территориальных органах и подведомственных организациях, утвержденному Приказом Росводресурсов от 30 мая 2011 г. N 142
ЖУРНАЛ УЧЕТА ДОКУМЕНТОВ С ПОМЕТКОЙ "ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ"
--------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦Кому выдан ¦ Номера листов ¦ Расписка в ¦ Расписка ¦
¦выдачи¦(структурное под-¦документа (дела), с ¦получении или¦ в обратном ¦
¦ ¦разделение, фами-¦которыми ознакомился¦ознакомлении,¦приеме, дата¦
¦ ¦лия исполнителя) ¦ исполнитель ¦ дата ¦ ¦
+------+-----------------+--------------------+-------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
-------+-----------------+--------------------+-------------+-------------
Источник - Приказ Росводресурсов от 30.05.2011 № 142