N
п/п
|
Дата
и
время
|
Место
прове-
дения
работ
(уста-
новка,
отде-
ление)
|
Харак-
тер
выпол-
няемой
работы
|
Мероприятия
по подготовке
объекта к про-
ведению газо-
опасных работ
выполнены
(должность,
Ф.И.О., под-
пись ответс-
твенного)
|
Мероприятия,
обеспечивающие
безопасное
проведение
работ выполнены
(должность,
Ф.И.О., подпись
ответственного
за проведение
газоопасных
работ)
|
С условиями
безопасного
выполнения
работ
ознакомлен
(должность,
Ф.И.О.,
исполнители
и их подпи-
си)
|
Резуль-
таты
ана-
лизов
воз-
душной
среды
|
При-
ме-
чание
|