N п/п
|
Дата сбора образ- ца диаг- ности- чес- кого мате- риала
|
Ф.И.О. паци- ента
|
Адрес факти- ческого места житель- ства паци- ента
|
Лечебно- профилак- тическое учрежде- ние, под- разделе- ние, Ф.И.О. медицинс- кого ра- ботника, направив- шего па- циента
|
Номер об- разца диаг- нос- ти- чес- кого мате- риала
|
Диаг- ности- ческий мате- риал
|
Подпись медицин- ского работни- ка, про- водив- шего сбор образцов диагнос- тическо- го мате- риала
|
Приме- чание
|