razreshenie-na-otkrytie-scheta-po-uchetu-sredstv-territorialnogo-fonda
Приложение N 11
к Правилам, утвержденным
приказом Комитета по финансам
и налоговой политике
Московской области
от 11 августа 1999 г. N 9
РАЗРЕШЕНИЕ
НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТА ПО УЧЕТУ СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО
ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(введено приказом Министерства финансов МО
от 29.05.2002 N 27)
N ________________ "___" ____________________
__________________________________________________________________
(наименование финансового органа, выдавшего разрешение)
Юридический адрес: ____________________________________________
Разрешает организации _________________________________________
(наименование организации
__________________________________________________________________
и организации, в ведении которой она находится)
в соответствии с _________________________________________________
(реквизиты нормативных правовых актов Российской
__________________________________________________________________
Федерации по обязательному медицинскому страхованию, являющихся
__________________________________________________________________
основанием для образования и использования данного источника
__________________________________________________________________
внебюджетных средств)
открыть в ________________________________________________________
(наименование учреждения Центрального банка Российской
__________________________________________________________________
Федерации или кредитной организации)
счет по учету средств территориального фонда обязательного
медицинского страхования в рамках программ на оказание медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Источник формирования средств _________________________________
Направления использования средств _____________________________
__________________________________________________________________
Срок действия разрешения: с ________ по ________ (включительно)
Руководитель финансового __________ __________________________
органа (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Отметки учреждения Центрального банка Российской Федерации или
кредитной организации <*>.
__________________________ ┌───────────────────────────────────┐
(наименование учреждения │БИК │
__________________________ │ │
Центрального банка ├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
__________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
__________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
или кредитной организации) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Разрешение получено "___" _______________
Открыт счет N ___________________________
Дата открытия счета "___" _______________
М.П.
Главный бухгалтер ____________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> Третий экземпляр разрешения в трехдневный срок со дня
открытия счета представляется владельцем счета в финансовый орган
с отметкой банка об открытии текущего счета.