karta
Приложение No. 5
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 No. 176
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма No. .../у
Наименование учреждения
КАРТА УЧЕТА
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата заполнения └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Регистрационный номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Содержание сведений │ No. │ код
│ стр. │
┌─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬───────┐
│Субъект Российской Федерации │ 1 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Районы субъекта Федерации │ 2 │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Отрасль предприятий промышленности и │ 3 │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│народного хозяйства Российской Федерации │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Предприятие, учреждение │ 4 │ └─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Форма собственности │ 5 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Цех, отделение, участок │ 6 │ └─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│Дата получения извещения о заключ. │ 7 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│диагнозе профзаболевания (отравления) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┐ │
│Число одновременно пострадавших, │ 8 │ └─┴─┴─┘ │
│включая данное лицо │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Ф.И.О. пострадавшего │ 9 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Пол: мужской - 1, женский - 2 │ 10 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Возраст (число лет) │ 11 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│Профессия, должность │ 12 │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Стаж работы в данной профессии, должности │ 13 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Стаж работы в контакте с вредным производственным │ 14 │ └─┴─┘ │
│фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Вредные производственные факторы, послужившие │ │ │
│причиной профзаболевания (отравления) │ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ 1. Основной __________________________________│ 15 │ └─┴─┴─┴─┘ │
│ ├──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ 2. Сопутствующий _____________________________│ 16 │ └─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Параметр основного фактора │ 17 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Параметры сопутствующих факторов │ 18 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Обстоятельства возникновения 1. ____________________│ 19 │ └─┴─┘ │
│профзаболевания (отравления) ├──────┤ ┌─┬─┐ │
│ 2. ____________________│ 20 │ └─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2 │ 21 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐ │
│Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2 │ 22 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│Диагнозы: 1. Основной │ 23 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 2. Сопутствующий │ 24 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 3. Сопутствующий │ 25 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 4. Сопутствующий │ 26 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┤
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Профзаболевание (отравление) выявлено: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│при медосмотре - 1, при обращении - 2 │ 27 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Диагноз установлен: │ │ ┌─┐ │
│ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3 │ 28 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности │ │ ┌─┐ │
│- 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3 │ 29 │ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐ │
│Меры, принятые ЦГСЭН │ 30 │ └─┴─┘ │
├───────────────────── ├──────┤ │
│ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ │
│Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись) │ 31 │ │
│ └──────┘ │