Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 18.11.2024 по 24.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

или поделиться

Карта учета профессионального заболевания (отравления) | изменен в августе 2024 г.

Изображение документа
Категории

karta


Приложение No. 5


Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 No. 176


                                                     Код формы по ОКУД

                                                Код учреждения по ОКПО


Министерство здравоохранения                  Медицинская документация

Российской Федерации                                   Форма No. .../у

Наименование учреждения


                             КАРТА УЧЕТА

             ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)


                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата заполнения └─┴─┴─┴─┴─┴─┘        Регистрационный номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘


        Содержание сведений                           No.    код

                                                      стр.

┌─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬───────┐

Субъект Российской Федерации                           1   └─┴─┘      

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Районы субъекта Федерации                              2   └─┴─┴─┴─┴─┘

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Отрасль предприятий промышленности и                   3   └─┴─┴─┴─┴─┘

народного хозяйства Российской Федерации                               

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐  

Предприятие, учреждение                                4   └─┴─┴─┴─┘  

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐      

Форма собственности                                    5   └─┴─┘      

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐  

Цех, отделение, участок                                6   └─┴─┴─┴─┘  

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

Дата получения извещения о заключ.                     7   └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

диагнозе профзаболевания (отравления)                                  

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┐    

Число одновременно пострадавших,                       8   └─┴─┴─┘    

включая данное лицо                                                    

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤            

Ф.И.О. пострадавшего                                   9               

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐        

Пол: мужской - 1, женский - 2                        10   └─┘        

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐      

Возраст (число лет)                                  11   └─┴─┘      

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

Профессия, должность                                 12   └─┴─┴─┴─┴─┘

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐      

Стаж работы в данной профессии, должности            13   └─┴─┘      

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐      

Стаж работы в контакте с вредным производственным    14   └─┴─┘      

фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление)                       

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤            

Вредные производственные факторы, послужившие                          

причиной профзаболевания (отравления)                      ┌─┬─┬─┬─┐  

       1. Основной __________________________________ 15   └─┴─┴─┴─┘  

                                                     ├──────┤ ┌─┬─┬─┬─┐  

       2. Сопутствующий _____________________________ 16   └─┴─┴─┴─┘  

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐        

Параметр основного фактора                           17   └─┘        

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐        

Параметры сопутствующих факторов                     18   └─┘        

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐      

Обстоятельства возникновения  1. ____________________ 19   └─┴─┘      

профзаболевания (отравления)                         ├──────┤ ┌─┬─┐      

                              2. ____________________ 20   └─┴─┘      

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐        

Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2 21   └─┘        

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┐        

Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2   22   └─┘        

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

Диагнозы: 1. Основной                                23   └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

          2. Сопутствующий                           24   └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

          3. Сопутствующий                           25   └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┤

          4. Сопутствующий                           26   └─┴─┴─┴─┴─┴─┤

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤            

Профзаболевание (отравление) выявлено:                                 

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤            

при медосмотре - 1, при обращении - 2                27               

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤            

Диагноз установлен:                                        ┌─┐        

ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3                    28   └─┘        

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤            

Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности       ┌─┐        

- 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3      29   └─┘        

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤ ┌─┬─┐      

Меры, принятые ЦГСЭН                                 30   └─┴─┘      

├─────────────────────                                ├──────┤            

                                                                       

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤            

Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись)        31               

                                                     └──────┘            




Ячейка бибилиотеки документов

1944 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыКарта учета опасного производственного объекта в государственном реестре опасных производственных объектовКарта учета организации, имеющей право пользования муниципальной собственностью (для муниципальных предприятий и иных организаций), для регистрации в реестре объектов муниципальной собственности г. фрязино московской области (в формате Ворд 2023)Карта учета организации, имеющей право пользования муниципальной собственностью (для муниципальных учреждений), для регистрации в реестре объектов муниципальной собственности г. фрязино московской области (в формате Ворд 2023)Карта учета основных средств организации для регистрации в реестре объектов муниципальной собственности г. фрязино московской области (в формате Ворд 2023)Карта учета правообладателя (балансодержателя) муниципального имущества, находящегося в собственности муниципального образования «мытищинский муниципальный район московской области»Карта учета профессионального заболевания (отравления) (в формате Ворд 2023)Карта учета работы аккумулятораКарта учета работы строительной машины (механизма). типовая межотраслевая форма № эсм-5 (в формате Эксель)Карта учета резерва руководящих кадров федеральных бюджетных и казенных учреждений федеральной службыКарта учета резерва руководящих кадров федеральных бюджетных и казенных учреждений федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и работы с нимКарта учета юридического лица (для учета муниципального имущества, находящегося в пользовании (владении) юридических лиц) в городском поселении мытищи мытищинского муниципального района московской области