zayavka-na-uchet-informatsionnoy-sistemy
Приложение N 1
к Положению
об учете и регистрации
информационных систем
Московской области
ЗАЯВКА
НА УЧЕТ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации-заявителя)
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
сообщает о разработке _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование информационной системы)
Общие сведения об информационной системе
Поддерживаемое информационной системой полномочие/функция _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные задачи, решаемые информационной системой, ________________________
___________________________________________________________________________
Статус информационной системы (государственная, муниципальная, иная).
нужное подчеркнуть
Взаимодействие информационной системы (межведомственная, ведомственная).
нужное подчеркнуть
Сроки выполнения работ по созданию информационной системы (даты начала и
окончания работ) __________________________________________________________
ИСТОЧНИКИ И ОБЪЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ
N
|
Источник финансирования
|
Объем финансирования (тыс. руб.)
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
Итого: _________________________________
Сведения о заказчике информационной системы
Полное наименование организации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование организации ______________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
ИНН/КПП __________________________/________________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон _________________________, факс ___________________________________
E-mail ____________________________________________________________________
Сведения о разработчике/поставщике
информационной системы
Полное наименование организации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование организации ______________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
ИНН/КПП __________________________/________________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ____________________________________, факс ________________________
E-mail ____________________________________________________________________
Для взаимодействия в процессе проведения учета информационной системы
уполномочен
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность уполномоченного лица, телефон, факс, e-mail)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю.
________________________ _________ ________________________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)
"__" _________ 20__ года