Заявление в суд общей юрисдикции о возмещении расходов и выплате вознаграждения в связи с вызовом в суд

В _______________________ районный суд

Заявитель: ___________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты: _____________

Представитель: _______________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты: _____________

Заинтересованное лицо: _______________
______________________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты: _____________

Дело N _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении расходов и выплате вознаграждения в связи с вызовом в суд
__________________________________ я был(а) вызван(на) в суд в качестве
(указать дату и время)
_______________________________________________________ по иску (заявлению)
(свидетеля, эксперта, специалиста, переводчика)
____________________________________ к ___________________________________,
(наименование или Ф.И.О. истца)     (наименование или Ф.И.О. ответчика)
что подтверждается _______________________________________________________.
Свои обязанности свидетеля (эксперта и т.д.) я выполнил(а).
Я работаю в ___________________________ в должности ___________________
(наименование работодателя)
(или: в трудовых отношениях не состою).
В соответствии с п. 1 ст. 95 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам возмещаются понесенные ими в связи с явкой в суд расходы на проезд, расходы на наем жилого помещения и дополнительные расходы, связанные с проживанием вне места постоянного жительства (суточные).
(В случае вызова в качестве свидетеля: В соответствии с п. 2 ст. 95 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации работающим гражданам, вызываемым в суд в качестве свидетелей, выплачивается денежная компенсация исходя из фактических затрат времени на исполнение обязанностей свидетеля и их среднего заработка. Неработающим гражданам, вызываемым в суд в качестве свидетелей, выплачивается денежная компенсация исходя из фактических затрат времени на исполнение обязанностей свидетеля и установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда.)
Мои расходы, связанные с участием в судебном процессе, составляют _____ (__________) рублей, а именно _________________________, что подтверждается _________________________.
На основании изложенного и в соответствии с п. 1 (и п. 2) ст. 95 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации

ПРОШУ:
выплатить мне в возмещение понесенных расходов в связи с вызовом в суд _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Расчет суммы заявленных требований.
2. Документы, подтверждающие понесенные расходы.
3. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
_______________/____________________________/
(подпись)              (Ф.И.О.)