Заявление в суд общей юрисдикции о признании заключения о наличии психического заболевания незаконным

В _______________________ районный суд

Заявитель: _______________________  1
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты: _____________

Представитель: _______________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты: _____________

Заинтересованное лицо: _______________
______________________________________
(Ф.И.О. должностного лица (комиссии),
решение которого оспаривается,
наименование организации)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ о признании заключения о наличии психического заболевания незаконным
"__"___________ ____ г. я проходил(а) обследование в медицинском психиатрическом учреждении _________________________, что подтверждается _________________________.
Обследование проводила врачебная комиссия в составе:
врач-психиатр ________________________________________________________;
(фамилия и инициалы)
врач-психиатр ________________________________________________________;
(фамилия и инициалы)
врач-психиатр ________________________________________________________.
(фамилия и инициалы)
По результатам обследования  комиссией был поставлен диагноз  о наличии
у меня психического заболевания __________________________________________,
(указать, какого заболевания)
что подтверждается _______________________________________________________.
С поставленным  диагнозом  о наличии  у меня  психического  заболевания
___________________________________ я не согласен(на) по следующим мотивам:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать основания и имеющиеся доказательства неправильности диагноза)
В соответствии с п. 1 ст. 47 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору.
В соответствии со ст. ст. 47, 48 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", руководствуясь ст. ст. 254 - 255 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:
признать заключение врачебной комиссии о наличии у меня психического заболевания ____________________ незаконным.

Приложения  2 :
1. Доказательства прохождения заявителем обследования в медицинском психиатрическом учреждении.
2. Копия документа о диагнозе врачебной комиссии.
3. Имеющиеся письменные доказательства неправильности диагноза (справки, выписки из истории болезни и т.д.).
4. Копии заявления и приложенных к нему документов лицам, участвующим в деле.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
_______________/____________________________/
(подпись)              (Ф.И.О.)


1 В соответствии с п. 2 ст. 47 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, в месячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о совершении действий, ущемляющих его права и законные интересы.
2 Госпошлина, в соответствии со ст. 48 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", не уплачивается.
Расходы, связанные с рассмотрением жалобы в суде, несет государство.