Форма удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на семипалатинском полигоне

Приложение N 4 к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
ФОРМА
---------------------------------------------------------------------------
¦           УДОСТОВЕРЕНИЕ           ¦  Предъявитель удостоверения имеет   ¦
¦           -------------           ¦ право на меры социальной поддержки, ¦
¦     гражданина, подвергшегося     ¦установленные Федеральным законом "О ¦
¦     радиационному воздействию     ¦   социальных гарантиях гражданам,   ¦
¦  вследствие ядерных испытаний на  ¦     подвергшимся радиационному      ¦
¦     Семипалатинском полигоне      ¦   воздействию вследствие ядерных    ¦
¦         Серия СП N 000000         ¦    испытаний на Семипалатинском     ¦
¦                                   ¦              полигоне"              ¦
¦Фамилия ___________________________¦                                     ¦
¦Имя _______________________________¦Удостоверение бессрочное и действует ¦
¦Отчество __________________________¦    на всей территории Российской    ¦
¦Населенный пункт __________________¦              Федерации              ¦
¦___________________________________¦                                     ¦
¦___________________________________¦ Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ¦
¦                                   ¦                                     ¦
¦с "__" __ 19__ г. по "__" _ 19__ г.¦Уполномоченный орган, выдавший       ¦
¦        (время проживания)         ¦удостоверение _______________________¦
¦                                   ¦_____________________________________¦
¦                                   ¦Должность уполномоченного лица ______¦
¦Суммарная (накопленная) эффективная¦_____________________________________¦
¦доза облучения _________ сЗв (бэр) ¦                                     ¦
¦                                   ¦_____________    ____________________¦
¦                                   ¦  (подпись)  М.П.     (Ф.И.О.)       ¦
¦                                   ¦                                     ¦
¦                                   ¦   Удостоверение действительно при   ¦
¦                                   ¦       предъявлении документа,       ¦
¦                                   ¦      удостоверяющего личность       ¦
------------------------------------+--------------------------------------



Источник - Приказ МЧС России от 18.09.2009 № 540 (с изменениями и дополнениями на 2012 год