Открепительное удостоверение для голосования на выборах президента российской федерации

Приложение N 1
Утверждено Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 25 мая 2011 г. N 12/126-6

---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦         ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ         ¦ ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦
¦                                                        ¦           4 марта 2012 года            ¦
¦        ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 0000000          ¦             ОТРЫВНОЙ ТАЛОН             ¦
¦                                                        ¦ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N 0000000 ¦
¦________________________________________________________¦________________________________________¦
¦                (фамилия, имя, отчество)                ¦        (фамилия, имя, отчество)        ¦
¦_______________________________________________________,¦_______________________________________,¦
¦          (серия и номер паспорта или документа,        ¦ (серия и номер паспорта или документа, ¦
¦             заменяющего паспорт гражданина)            ¦     заменяющего паспорт гражданина)    ¦
¦включенный(ая)  в список  избирателей  на  избирательном¦включенный(ая)  в список  избирателей на¦
¦участке N _____________________________________________,¦избирательном участке N ________________¦
¦            (адрес участковой избирательной комиссии)   ¦                            (адрес      ¦
¦образованном на территории _____________________________¦_______________________________________,¦
¦                           (наименования муниципального ¦   участковой избирательной комиссии)   ¦
¦_______________________________________________________,¦образованном на территории _____________¦
¦      образования и субъекта Российской Федерации)      ¦                           (наименования¦
¦получил(а)  настоящее   открепительное  удостоверение  и¦_______________________________________,¦
¦имеет   право   принять   участие   в   голосовании   на¦ муниципального образования и субъекта  ¦
¦избирательном   участке,   на  котором  он  (она)  будет¦         Российской Федерации)          ¦
¦находиться в день голосования.                          ¦получил(а) открепительное удостоверение,¦
¦__________________________________________              ¦в том числе настоящий отрывной талон.   ¦
¦ (председатель, заместитель председателя,               ¦________________________________________¦
¦секретарь или член избирательной комиссии)              ¦(председатель, заместитель председателя,¦
¦__________________________________________              ¦    секретарь или член избирательной    ¦
¦   (наименование избирательной комиссии)                ¦               комиссии)                ¦
¦                       ___________  ____________________¦________________________________________¦
¦                        (подпись)   (фамилия и инициалы)¦ (наименование избирательной комиссии)  ¦
¦                                                        ¦       ___________  ____________________¦
¦      М.П.             "__" ____________________ 2012 г.¦        (подпись)   (фамилия и инициалы)¦
¦                        (дата выдачи открепительного    ¦                                        ¦
¦                               удостоверения)           ¦                                        ¦
¦Отрывной талон  изымается  у избирателя  по предъявлении¦    М.П.   "__" ________________ 2012 г.¦
¦открепительного  удостоверения  в  день  голосования  на¦           (дата выдачи открепительного ¦
¦общих выборах.  Открепительное удостоверение изымается у¦                  удостоверения)        ¦
¦избирателя при проведении повторного голосования.       ¦                                        ¦
---------------------------------------------------------+-----------------------------------------



Источник - Постановление ЦИК России от 25.05.2011 № 12/126-6 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)