Требование о судимости (образец заполнения)

ТРЕБОВАНИЕ
в ИЦ У МВД России по Энской области

1. Фамилия: Лейкина
2. Имя и отчество: Нина Николаевна
3. Родился: 01.06.1965 г.
4. Место рождения: г. Коростень, Житомирской области, Украина
5. Адрес: г. Энск-447777, ул. Вавилова, д. 22, корп. 4, кв. 77
6. Чем вызвана проверка: привлечением к уголовной ответственности
7. Какая нужна справка: о судимости

Начальник
Советского РОВД г. Энска                                   Н.Н. Вавилов

Исполнитель                                            А.В. Кафельников

-----------------------------------------------------------------------

Адрес отправителя:

Наименование населенного пункта: Энск

Наименование района: Советский

Наименование области: Энская

Наименование органа: РОВД