Требование наследника сотрудника следственного комитета о выплате страховщиком страховой суммы в связи с гибелью (смертью) данного сотрудника

______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. наследника сотрудника
Следственного комитета)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) сотрудника Следственного комитета
______________________________________________________________ является
(Ф.И.О. наследника сотрудника Следственного комитета)
наследником _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, наименование подразделения следственного органа или учреждения
Следственного комитета, Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)

погибшего (умершего) "__"___________ ____ г. при следующих обстоятельствах:
__________________________, что подтверждается ___________________________.
В соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" просьба выплатить страховую сумму в связи с гибелью (смертью) данного сотрудника в размере, равном 180-кратному размеру его среднемесячного денежного содержания, что составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие право на наследство.
2. Копия свидетельства о смерти от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие обстоятельства гибели (смерти) сотрудника в связи с исполнением служебных обязанностей.
4. Документы, подтверждающие размер среднемесячного денежного содержания сотрудника.
5. Страховой полис от "__"___________ ____ г. N _____.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________/____________________________/
(подпись)