Заявление о внесении сведений о радиочастотах и (или) позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе, а также иных параметров наземного эфирного вещания либо спутникового вещания в лицензию

_______________________________________ (указать уполномоченный орган) адрес: ________________________________
от ____________________________________ (наименование юридического лица) адрес: _______________________________, телефон: ___________, факс: __________, эл. адрес: ___________________________, лицензия N _____ от "__"_______ ___ г., выдана ________________________________

Заявление о внесении сведений о радиочастотах и (или) позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе, а также иных параметров наземного эфирного вещания либо спутникового вещания в лицензию
Средству массовой информации __________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное, сокращенное фирменное наименование,
организационно-правовая форма юридического лица)

выдана лицензия на телевизионное (и/или: радио) вещание ___________________
(название)
канала следующей программной направленности: ______________________________
с концепцией ________________________________________________ на территории
____________________________ в объеме _____ часов в сутки (или: месяц, год)
в  течение _____ месяцев  (или:  лет),  начиная  с "___"__________ ____ г.,
в форме __________________________________________________________________.
(наземное эфирное, спутниковое, кабельное, иная среда вещания)
Вместе  с тем  произошли  (или:  с "___"__________ ____ г.  произойдут)
следующие изменения лицензионных положений: радиочастота __________________
и (или) позиция ___________________________________________ в мультиплексе,
__________________________________________________________________________.
(иные измененные технические параметры наземного эфирного
либо спутникового вещания)
Вариант дополнительно, если право на вещание предоставлено по результатам торгов, конкурса или аукциона: Лицензия предоставлялась по результатам торгов (или: конкурса, аукциона) от "___"__________ ____ г. N _____.

На основании вышеизложенного и в соответствии с ч. 3 ст. 31.3 Закона РФ от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой информации" прошу переоформить лицензию на телевизионное (и/или радио) вещание от "___"__________ ____ г. N ____ с учетом указанных изменений.

Приложения:
1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
2. Копии учредительных документов соискателя, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
3. Выписка из реестра акционеров на момент представления документов (для соискателей лицензий, созданных в форме акционерных обществ), копия списка участников общества с ограниченной ответственностью (для соискателей лицензий, созданных в форме обществ с ограниченной ответственностью), иной документ, содержащий в соответствии с законодательством Российской Федерации сведения о долях учредителей (участников) юридического лица в уставном (складочном) капитале юридического лица (для соискателей лицензий, созданных в иных организационно-правовых формах).
Вариант дополнительно для вещателей, не являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов: 4. Копия договора с редакцией телеканала или радиоканала.

Вариант дополнительно для вещателей, являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов: 4. Копия устава редакции телеканала или радиоканала.

Вариант дополнительно, если право на вещание предоставлено по результатам торгов, конкурса или аукциона: 5. Документ, подтверждающий внесение единовременной платы за право осуществлять эфирное вещание с использованием конкретных радиочастот, и протокол конкурсной (аукционной) комиссии об итогах торгов (или: конкурса, аукциона).

"___"_________ ____ г.

Руководитель средства массовой информации
___________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.