forma-talona-na-okazanie-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoshchi
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 243н, утвердивший порядок, в котором приведена данная форма, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 1
к Порядку направления граждан
Российской Федерации
в федеральные государственные
учреждения, находящиеся в ведении
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации и Федерального
медико-биологического агентства,
для оказания специализированной
медицинской помощи,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 243н
Форма
Талон
на оказание специализированной медицинской помощи
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, структурного подразделения ФМБА России,
Минздравсоцразвития России)
ЗАЯВКА N _____________________________
(заполняется органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, ФМБА России,
структурным подразделением Минздравсоцразвития России)
в медицинское учреждение _____________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС __________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
кате- │ │ │ │ стра- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
гории └─┴─┴─┘ хового └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
льготы полиса
ОМС
────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О. │
────────────────┴───────────┬─────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────────────────────┴─────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────
6. Документ, удостоверяющий личность │
(название, серия и номер): │
────────────────────────────────────────────┬───┴──────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
┌─┐
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │ 7 - член семьи военнослужащего;
│ │ 8 - БОМЖ
───────────────────────────────────────┴─┴─────────────────────────────────
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена
впервые в жизни, 5 - степень инвалидности, 6 - ребенок-инвалид,
7 - инвалид с детства; 8 - снята
10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения
Минздравсоцразвития России (диагноз)
Код по МКБ-10
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации
ФГУ
12. Характер заболевания: 1 - острое ________ 2 - хроническое _____________
Решение N ___________
заполняется Комиссией ФГУ
13. Дата рассмотрения _______________ номер протокола Комиссии ФГУ ________
14. Решение комиссии ФГУ
___________________________________________________________________________
1 - показана госпитализация 2 - не показана госпитализация
15. Дата госпитализации в ФГУ