spetsialnyy-talon-na-pravo-besplatnogo-polucheniya-proezdnykh-dokumentov
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фонд │
│социального │
│страхования │
│Российской │
│Федерации │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Специальный талон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │
│ на право бесплатного получения проездных документов │
│ для проезда на железнодорожном транспорте к месту │
│ нахождения организации, обеспечивающей техническими │
│ средствами реабилитации, протезами, │
│ протезно-ортопедическими изделиями │
│ │
│Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан ___________________________________________________________________│
│ (наименование организации, выдавшей документ) │
│Полный маршрут следования _______________________________________________│
│ (указывается начальный и конечный пункты │
│ маршрута следования и необходимые пункты │
│ пересадок) │
│Станция отправления _______________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│Станция назначения ________________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│ СНИЛС ____________________________│
│ (страховой номер индивидуального │
│ лицевого счета инвалида, ветерана)│
│ │
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│
│ │
│______________________ ________________________ │
│(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. │
│ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать │
│исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа│
│Фонда социального социального страхования Фонда социального │
│страхования Российской Российской Федерации) страхования │
│Федерации) Российской Федерации)│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фонд │
│социального │
│страхования │
│Российской │
│Федерации │
│ Корешок │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ специального талона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │
│ на право бесплатного получения проездных документов │
│ для проезда на железнодорожном транспорте к месту │
│ нахождения организации, обеспечивающей техническими │
│ средствами реабилитации, протезами, │
│ протезно-ортопедическими изделиями │
│ │
│Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан ___________________________________________________________________│
│ (наименование организации, выдавшей документ) │
│Полный маршрут следования _______________________________________________│
│ (указывается начальный и конечный пункты │
│ маршрута следования и необходимые пункты │
│ пересадок) │
│Станция отправления _______________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│Станция назначения ________________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│ СНИЛС ____________________________│
│ (страховой номер индивидуального │
│ лицевого счета инвалида, ветерана)│
│ │
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│
│ │
│______________________ ________________________ │
│(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. │
│ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать │
│исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа│
│Фонда социального социального страхования Фонда социального │
│страхования Российской Российской Федерации) страхования │
│Федерации) Российской Федерации)│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘