spravka-schet-k-predyavlennomu-k-oplate-reestru-meditsinskoy-pomoshchi
Приложение 3
к Регламенту
приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи
иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы
СПРАВКА - СЧЕТ
К ПРЕДЪЯВЛЕННОМУ К ОПЛАТЕ РЕЕСТРУ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
НА ТЕРРИТОРИЯХ СУБЪЕКТОВ РФ, ЗА ________ 199_ Г.
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
Страховая медицинская организация - гарант ____________________
(наименование)
Медицинское учреждение ________________________________________
(наименование, код ЛПУ)
Информация (основная, дополнительная)
┌───────────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────────────┐
│Категория пациентов│Количество│Количество│Кол-во │Стоимость лечения,│
│ │пациентов │оказанных │койко - │руб. │
│ │ │ │дней │ │
│ ├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼───────┬───┬──────┤
│ │всего│по │услуг│МЭС │по │по │по │по │всего │
│ │ │МЭС │ │ │факту│МЭС │услугам│МЭС│ │
├───────────────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┼───┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├───────────────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┼───┼──────┤
│Граждане РФ, всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┼───┼──────┤
│В т.ч. жители МО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┼───┼──────┤
│Жители │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│др. территорий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┼───┼──────┤
│Иностранцы и лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│без гражданства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┼───┼──────┤
│Беженцы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┼───┼──────┤
│Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴───────┴───┴──────┘
Главный врач ЛПУ _________________________________
Главный бухгалтер ЛПУ ____________________________
М.П.
Примечание. Стоимость лечения указывается в рублях с двумя
цифрами (копейки) после запятой.