spravka-raschet-na-vyplatu-strakhovogo-vozmeshcheniya
Приложение 5
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 30 декабря 1988 г. N 199
Форма N 115-г
Инспекция госстраха по
_______________ району
______________________
(области, края, АССР,
союзной республики)
СПРАВКА-РАСЧЕТ
на выплату страхового возмещения
__________________________________________________________
(наименование организации)
в связи с гибелью (повреждением) застрахованного имущества
"__" ____________ 19__ г.
┌───┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ N │ Показатели │Сумма <*> ущерба,│
│п/п│ │ руб. │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│1 │Основные средства и незавершенное │ │
│ │капитальное строительство, кроме судов, │ │
│ │орудий лова, рабочего, продуктивного скота│ │
│ │и многолетних насаждений (по страхованию │ │
│ │имущества госпредприятий исключается также│ │
│ │сумма ущерба по транспортным средствам) │ │
│ │ │ │
│2 │Товарно-материальные ценности │ │
│ │ │ │
│3 │Ловецкие и другие суда <**> │ │
│ │ │ │
│4 │Орудий лова │ │
│ │ │ │
│5 │Расходы по спасанию застрахованного │ │
│ │имущества, предотвращению или уменьшению │ │
│ │ущерба в связи со страховым случаем, │ │
│ │приведению застрахованного имущества и │ │
│ │остатков от него в порядок после │ │
│ │страхового случая │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │Всего сумма ущерба (стр. 1 + 2 + 3 + 4 + │ │
│ │5) │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
------------------------------------
<*> В графе 3 записываются:
по строке 1 - сумма ущерба из итоговой строки гр. 13 расчета ф. N 115-б;
по строке 2 - сумма ущерба из граф 9 и 10 строки 14 расчета ф. N 115-в;
по строке 3 - итоговые данные гр. 6 раздела IV акта ф. N 115.
<**> По убыткам на госпредприятиях в строке 3 указывается сумма ущерба также по транспортным средствам.
После произведенной проверки имущество оказалось
застрахованным в _________________________________________________
(указать прописью процент)
итоговая x %, в котором
сумма ущерба оказалось
застраховано
имущество
Сумма страхового возмещения = --------------------------- =
100
_________________________________________
(сумму указать прописью)
Из причитающегося страхового возмещения удержаны:
сумма франшизы ___________ руб.
сумма выплаченного аванса ___________ руб
ближайший очередной платеж ___________ руб. _______ коп.
Сумма пени, причитающаяся страхователю за задержку выплаты
страхового возмещения по вине органов госстраха ____ руб. ___ коп.
(сумма подлежащего выплате страхователю страхового возмещения x
0,05 x число дней задержки выплаты : 100).
Страховое возмещение подлежит выплате и перечислению на
расчетный счет предприятия, организации всего в сумме ____________
________________________________ руб. ____ коп.
(прописью)
Начальник инспекции госстраха (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
"__" ____________ 19__ г.
__________________________________________________________________
Отметка бухгалтерии инспекции госстраха
Страховое возмещение в сумме _________ руб. ___ коп. выплачено
платежным поручением N ________ от "__" ____________ 19__ г.
Главный бухгалтер (подпись)