Заявление о выдаче мореходной книжки (образец)
Приложение N 1 к Порядку оформления, выдачи и ведения мореходной книжки (п. 5)
Образец
___________________________________________________________________________
(наименование организации, имеющей право выдачи мореходной книжки)
-------------
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотографии ¦
¦ ¦
¦(заверяется¦
¦ печатью) ¦
-------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче мореходной книжки
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,
когда и где)
2. Число, месяц, год рождения ________________________ 3. Пол _____________
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Гражданство другого государства (указать если имеется) _________________
8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________
серия __________ номер __________________ выдан "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать кем выдан)
Для подтверждения работы на морском судне (соответствия уровня
подготовки и состояния здоровья требованиям, предъявляемым к членам
экипажей морских судов Конвенцией ПДНВ 78 с поправками и (или)
национальными документами по дипломированию членов экипажей морских судов)
представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _______________ ______________________
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)
ВЫДАНА МОРЕХОДНАЯ КНИЖКА
N МК _________ Дата выдачи "__" ______________ 20__ г.
____________________________________________ _________ ____________________
(должность лица, принявшего решение о выдаче (подпись) (инициалы, фамилия)
мореходной книжки)
Мореходная книжка зарегистрирована в журнале N __________ за N ____________
Источник - Приказ Минтранса России от 19.12.2008 № 214 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)