Номер
лицевого
счета
|
Ф.И.О. (полное
наименование
организации в
соответствии с
ее уставом,
данные о лице,
имеющем право
действовать от
имени
юридического
лица без
доверенности )
|
Вид, номер,
серия, дата и
место выдачи
документа,
удостоверяюще-
го личность
(номер
государствен-
ной регист-
рации, дата
регистрации)
|
Наименование
органа,
выдавшего
документ,
удостоверя-
ющий лич-
ность (наи-
менование
органа, осу-
ществившего
регистрацию)
|
Место
проживания/
регистрации
(место
нахождения)
|
Адрес для
направления
корреспон-
денции
(почтовый
адрес)
|
Платежные
реквизиты
|
Другая
информация
(телефоны,
факс, адрес
электронной
почты)
|