reestr-finansovykh-schetov-po-oplate-meditsinskikh-uslug
Инструкция, утвержденная Приказами ФАПСИ N 71, Минздрава РФ N 104 от 09.04.1997, в которой приведена данная форма, введена в действие с 1 января 1997 года.
Приложение 4
к Инструкции (пункт 11),
утвержденной Приказом
Федерального агентства
правительственной связи
и информации при Президенте
Российской Федерации
и Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 апреля 1997 г. N 71/104
РЕЕСТР
ФИНАНСОВЫХ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ
В ____________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
ВОЕННОСЛУЖАЩИМ (ГРАЖДАНАМ) ___________________________________________
(наименование подразделения)
В СООТВЕТСТВИИ С ДОГОВОРОМ ___________________________________________
(дата и номер договора)
ЗА ПЕРИОД С ___________ ПО _______________
┌────┬────────────┬────────────────────┬─────────┬───────────┬───────┐
│N │Воинское │Код по МКБ-9. │Даты на- │Номер фин. │Сумма │
│п/п │звание. │Важнейшие лечебно - │чала и │счета и │к │
│ │Ф.И.О. │диагностические │оконч. │дата его │оплате │
│ │Год рождения│мероприятия │лечения │оформления │ │
├────┼────────────┼────────────────────┼─────────┼───────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼────────────┼────────────────────┼─────────┼───────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │
│... │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┼────────────────────┼─────────┼───────────┼───────┤
│Итого: │ │ │ │ │
└─────────────────┴────────────────────┴─────────┴───────────┴───────┘
(сумма цифрами и прописью)
Приложение: _____________ финансовых счетов на оплату оказанных
медицинских услуг.
Бухгалтер __________________
(подпись)
Руководитель учреждения __________________
(подпись)
"__"___________ 199_ г.
М.П.