Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении торговым центром (магазином) вреда, причиненного здоровью гражданина в связи с травмой, полученной по вине торгового центра (магазина)

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(наименование
торговой организации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2

Исковое заявление  3  о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина в связи с травмой, полученной по вине торгового центра (магазина)
"___"___________ ____ г. с _____ часов _____ минут по _____ часов _____
минут истец находился в торговом зале ____________________________________,
(наименование торговой организации)
находящ____ по адресу: ___________________________________________________.
В результате происшествия, случившегося в _____ часов _____ минут, а именно: _________________________, по вине ответчика был причинен вред здоровью истца в форме _________________________, что подтверждается _________________________.
Ответчик является владельцем здания торгового центра (магазина), что подтверждается _________________________.
Ответчиком не были соблюдены установленные требования по обеспечению безопасной эксплуатации зданий, а именно: _________________________, что подтверждается _________________________.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Стоимость оказанных истцу _____________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила _______ (______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного истцом заработка (дохода) составил ____ (__________)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
Общая сумма причиненного вреда составляет _____ (__________) рублей.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о
возмещении причиненного вреда в виде ______________________________________
в размере _____ (____________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на ______________________________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика возместить причиненный здоровью истца вред в форме _________________________ в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства происшествия.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
3. Документы, подтверждающие признание вины за причинителем вреда.
4. Документы, подтверждающие стоимость полученных медицинских услуг и медикаментов.
5. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
6. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Расчет суммы иска.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):
______________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, государственная пошлина не уплачивается.