Форма списка кредиторов и должников заявителя

N 
п/п

Вид денежных     
обязательств     
(кредиторской    
задолженности),  
основание (счета-
фактуры, товарно-
транспортные     
накладные и иные 
документы)       

Наименование
кредитора, 
адрес      

Размер     
денежных   
обязательств
(руб.)     

Подтверждающий
документ      

Дата         
исполнения <1>

1 

задолженность за 
переданные       
товары,          
выполненные      
работы и         
оказанные услуги 

Решение суда  
(арбитражного 
суда,         
третейского   
суда) от      
"__"____ ___ г.
N _________   

2 

суммы займа с    
учетом процентов,
подлежащих уплате
должником        

-""-    

3 

задолженность,   
возникшая        
вследствие       
неосновательного 
обогащения       

-""-    

4 

задолженность,   
возникшая        
вследствие       
причинения вреда 
имуществу        
кредиторов, за   
исключением      
обязательств     
перед гражданами,
перед которыми   
должник несет    
ответственность  
за причинение    
вреда жизни или  
здоровью,        

-""-    

5 

обязательства по 
выплате выходных 
пособий и оплате 
труда лиц,       
работающих по    
трудовому        
договору,        
обязательства по 
выплате          
вознаграждения   
авторам          
результатов      
интеллектуальной 
деятельности     

-""-    

6 

обязательства    
перед            
учредителями     
(участниками)    
должника,        
вытекающие из    
такого участия   

-""-    

7 

обязательные     
платежи без учета
установленных    
законодательством
Российской       
Федерации штрафов
(пеней) и иных   
финансовых       
санкций          

Решение суда  
(арбитражного 
суда) или     
решение       
налогового    
органа,       
таможенного   
органа о      
взыскании     
задолженности 
от            
"__"____ ___ г.
N _________   

8 

задолженность в  
иностранной      
валюте <3>       

Решение суда  
(арбитражного 
суда,         
третейского   
суда) от      
"__"____ ___ г.
N _________   

ИТОГО:

_____ (____)
<2>        

9 

подлежащие       
применению за    
неисполнение или 
ненадлежащее     
исполнение       
обязательства    
неустойки        
(штрафы, пени),  
проценты за      
просрочку        
платежа, убытки в
виде упущенной   
выгоды,          
подлежащие       
возмещению за    
неисполнение или 
ненадлежащее     
исполнение       
обязательства, а 
также иные       
имущественные и  
(или) финансовые 
санкции          

Решение суда  
(арбитражного 
суда,         
третейского   
суда) от      
"__"____ ___ г.
N _________   

10

санкции за       
неисполнение     
обязанности по   
уплате           
обязательных     
платежей         

-""-    

ИТОГО:

_____ (____)

N 
п/п

Вид денежных     
обязательств     
(дебиторской     
задолженности),  
основание (счета-
фактуры, товарно-
транспортные     
накладные и иные 
документы)       

Наименование
дебитора,  
адрес      

Размер     
денежных   
обязательств
(руб.)     

Подтверждающий
документ      

Дата         
исполнения <1>

11

задолженность за 
переданные       
товары,          
выполненные      
работы и         
оказанные услуги 

Решение суда  
(арбитражного 
суда,         
третейского   
суда) от      
"__"____ ___ г.
N _________   

12

суммы займа с    
учетом  процентов,
подлежащих уплате
должником        

-""-    

13

задолженность,   
возникшая        
вследствие       
неосновательного 
обогащения       

-""-    

14

задолженность,   
возникшая        
вследствие       
причинения вреда 
имуществу        
кредиторов, за   
исключением      
обязательств     
перед гражданами,
перед которыми   
должник несет    
ответственность  
за причинение    
вреда жизни или  
здоровью         

-""-    

15

обязательства по 
выплате выходных 
пособий и оплате 
труда лиц,       
работающих по    
трудовому        
договору,        
обязательства по 
выплате          
вознаграждения   
авторам          
результатов      
интеллектуальной 
деятельности     

-""-    

16

обязательства    
перед            
учредителями     
(участниками)    
должника,        
вытекающие из    
такого участия   

-""-    

17

обязательные     
платежи без учета
установленных    
законодательством
Российской       
Федерации штрафов
(пеней) и иных   
финансовых       
санкций          

Решение суда  
(арбитражного 
суда) или     
решение       
налогового    
органа,       
таможенного   
органа о      
взыскании     
задолженности 
от            
"__"____ ___ г.
N _________   

18

задолженность в  
иностранной      
валюте <3>       

Решение суда  
(арбитражного 
суда,         
третейского   
суда) от      
"__"____ ___ г.
N _________   

ИТОГО:

_____ (____)
<2>        

19

Подлежащие       
применению за    
неисполнение или 
ненадлежащее     
исполнение       
обязательства    
неустойки        
(штрафы, пени),  
проценты за      
просрочку        
платежа, убытки в
виде упущенной   
выгоды,          
подлежащие       
возмещению за    
неисполнение или 
ненадлежащее     
исполнение       
обязательства, а 
также иные       
имущественные и  
(или) финансовые 
санкции          

Решение суда  
(арбитражного 
суда,         
третейского   
суда) от      
"__"____ ___ г.
N _________   

ИТОГО:

_____ (____)