Список клиентов, представленных для прикрепления в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ)
Примерная форма
Приложение к письму N
Список клиентов _______________________, представленных
(наименование компании)
для прикрепления в __________________
(наименование ЛПУ)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия¦ Имя ¦Отчество¦Ф.И.О.¦ Дата ¦Страхователь¦Должность/¦Рабочий¦Домашний¦Домашний¦Полис¦ Срок ¦Госпитализация¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождения¦ ¦член семьи¦телефон¦ адрес ¦ телефон¦ ¦действия¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+--------------+
¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------+-----+--------+------+--------+------------+----------+-------+--------+--------+-----+---+----+---------------
Руководитель
(подразделение, ответственное за взаимодействие с ЛПУ)
М.П.
Исп.:
Тел.:
Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2009, № 12