N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рожде- ния (чис- ло, месяц, год)
|
Паспорт- ные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
|
Адрес места жи- тель- ства
|
ИНН
|
Страховой медицинский полис (серия, номер, наименование организации, выдавшей меди- цинский полис)
|
СНИЛС
|
Диаг- ноз по МКБ-10
|
Наиме- нование сана- торно- курорт- ного учреж- дения
|
Плани- руемая дата заезда
|