Список членов ВГС шахты (рекомендуемый образец)
Приложение N 19 к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 1 декабря 2011 г. N 681
(рекомендуемый образец)
Согласовано
медицинский работник
ВГСВ ____________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
СПИСОК
членов ВГС шахты ________________________
на _________ полугодие 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Ф.И.О.¦Табельный ¦Участок¦ Занимаемая ¦ Дата ¦ Домашний ¦ Дата и ¦
¦п/п¦ ¦ номер ¦ ¦ должность ¦рождения¦ адрес и ¦ номер ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ телефон ¦протокола¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обучения ¦
+---+------+----------+-------+------------+--------+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
----+------+----------+-------+------------+--------+-----------+----------
Специалист, ответственный за деятельность ВГС _____________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
Источник - Приказ Ростехнадзора от 01.12.2011 № 681