Заявление (обращение, сообщение) о возникновении угрозы причинения вреда жизни (или: здоровью) граждан (вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов российской федерации, безопасности государства, угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)

____________________________________________
(наименование органа государственного
контроля (надзора), органа
муниципального контроля)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ (ОБРАЩЕНИЕ, СООБЩЕНИЕ) о возникновении угрозы причинения вреда жизни (или: здоровью) граждан (вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)
__________________________________________ при осуществлении по адресу:
(наименование или Ф.И.О.)
_______________________________________________________ предпринимательской
деятельности - ____________________________, при следующих обстоятельствах:
__________________________________________________ были выявлены нарушения,
угрожающие   причинением    вреда    жизни (или: здоровью)   граждан (вреда
животным, растениям, окружающей  среде,   объектам   культурного   наследия
(памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации,  безопасности
государства, возникновением чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера), а именно: ____________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно пп. "а" п. 2 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" основанием для проведения внеплановой проверки является поступление в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля обращений и заявлений граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о возникновении угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
На основании вышеизложенного и  руководствуясь пп. "а" п. 2 ч. 2 ст. 10
Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля
(надзора) и муниципального контроля", _____________________________________
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
заявляет (сообщает) о факте возникновения  угрозы  причинения  вреда  жизни
(или: здоровью) граждан (вреда  животным,   растениям,   окружающей  среде,
объектам культурного наследия (памятникам истории   и   культуры)   народов
Российской   Федерации,    безопасности    государства, угрозы чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера).

Приложения:
1. Документы, подтверждающие возникновение угрозы причинения вреда жизни (или: здоровью) граждан (вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера).
2. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)