Заявление о согласование на получение лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в городском округе химки московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту осуществления муниципальной услуги "Выдача согласований мест размещения территориально обособленных объектов организации - соискателя лицензии розничной продажи алкогольной продукции в городском округе Химки"

Заместителю главы администрации городского округа Химки Запорожцу Е.И.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас дать согласование на получение лицензии на розничную  продажу
алкогольной продукции _____________________________________________________
(сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
Место(а) фактического осуществления деятельности (указать  наименование
предприятия, адрес,  телефон, режим работы,  общую площадь,  торговую (зала
обслуживания):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Информация о заявителе:
Юридический адрес _____________________________________________________
Фактический адрес _____________________________________________________
Телефон ________________ факс _________________________________________

ИНН _________ КПП ________ дата постановки на налоговый учет (г. Химки)
по месту осуществления деятельности __________________________

Руководитель организации (должность) _____________________
___________________      _____________________________________
(подпись)                          (Ф.И.О.)

М.П.                                    "____" _______________ 20___ г.



Источник - Постановление администрации городского округа Химки МО от 11.07.2011 № 836