Согласие на передачу персональных данных третьим лицам (образец заполнения)

Согласие на передачу персональных данных третьим лицам (образец заполнения)
Генеральному директору ООО "Полигон-2" Антонову С.Н.
от
Чижова Андрея Николаевича,
--------------------------
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:
117565 г. Москва ул. Гарибальди
----------------------------------
(адрес регистрации указывается
д. 4 кв. 108,
----------------------------------
с почтовым индексом)
паспорт серия 00 55 N 456789
----- --------
выдан 20.04.2007 г. Черемушкинским
----------------------------------
(дата выдачи и наименование органа,
УВД г. Москвы
----------------------------------
выдавшего документ)

Чижов Андрей Николаевич
Я, ------------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество полностью)

даю согласие
Обществу с ограниченной ответственностью "Полигон-2" (ООО "Полигон-2"), расположенному по адресу: город Москва, ул. Веселая, дом 11, на предоставление ЗАО "Коммерческий банк "Континент" следующих моих персональных данных для рассмотрения вопроса о предоставлении мне потребительского кредита:
- дата приема на работу;
- должность, по которой я выполняю трудовые обязанности в ООО "Полигон-2";
- размер заработной платы.

Настоящее согласие действительно в течение одного месяца с момента его получения.

Чижов          Чижов А.Н.
-----          ----------
(подпись)      (расшифровка
подписи)
10.10.2011
----------
(дата)