Смета на оказание платных медицинских услуг

Приложение N ____ к Договору на оказание платных медицинских услуг N _____ от "___"__________ ___ г.
Смета  1  на оказание платных медицинских услуг
г. _____________                                     "___"_________ ____ г.

_________________________________ в лице _____________________________,
(наименование медицинской организации)  (ФИО уполномоченного представителя)
действующ___ на основании ________________________, именуем___ в дальнейшем
"Исполнитель", с одной стороны, и ________________________________________,
(Ф.И.О. потребителя)
проживающ___ по адресу: ______________________, паспорт серии _____________
N ___________, выдан "___"_________ ____ г. ______________________________,
(наименование выдавшего органа)
код подразделения ____________, именуем___ в дальнейшем "Пациент", с другой
стороны, составили настоящую смету расходов: о нижеследующем:

Наименование медицинской услуги Стоимость услуги, рублей Необходимое количество процедур Общая стоимость



Итого

Пациент с объемами оказываемых медицинских услуг и расценками на них соглсен.

Исполнитель:                             Пациент:
____________________/______________      _______________/______________

М.П.


1 В соответствии с п. 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, на предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора.