Исковое заявление члена экипажа в суд общей юрисдикции о возмещении судовладельцем вреда, причиненного жизни и здоровью члена экипажа судна при исполнении им служебных обязанностей

В ________________________ районный суд  1

Истец: ____________________________________
(Ф.И.О. члена экипажа)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

Представитель истца: ______________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

Ответчик: _________________________________
(наименование или Ф.И.О.
судовладельца)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

Цена иска ______________________ рублей  2

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью члена экипажа судна при исполнении им служебных обязанностей  3
Истец является членом экипажа судна __________________________________,
(название, номер судна)
принадлежащего ответчику, что подтверждается _____________________________.
"__"___________ ____ г. во время исполнения служебных обязанностей был причинен вред жизни и здоровью истца в виде _______________ при следующих обстоятельствах: _________________________, что подтверждается ______________.
Согласно п. 5 ст. 28 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации в случае причинения вреда жизни и здоровью члена экипажа судна при исполнении им служебных обязанностей судовладелец обязан возместить причиненный такому члену экипажа судна вред.
В соответствии со ст. 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.
В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Размер вреда, причиненного жизни и здоровью истца, составил _____ (_______________) рублей, что подтверждается _______________.
Требование (претензию) истца от "__"________ ____ г. N ___ о возмещении
вреда, причиненного жизни и здоровью, ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _________________________________ (или  осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 5 ст. 28 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации, ст. 1084, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:
взыскать с ответчика компенсацию вреда, причиненного жизни и здоровью истца при исполнении им служебных обязанностей в составе экипажа судна _______________, в размере _____ (_______________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие вхождение потерпевшего в состав экипажа судна.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда жизни и здоровью истца.
3. Расчет суммы исковых требований.
4. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
5. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
7. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________/___________________________________/
(подпись)                     (Ф.И.О.)


1 Споры, вытекающие из трудовых правоотношений, подсудны районному суду (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.