58998
Приложение 5
к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года № 431-П
«О правилах обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств»
(в ред. Указаний Банка России от 08.10.2019 № 5283-У,
от 15.07.2021 № 5859-У)
(форма)
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
|
|
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках.
|
|
1. Место ДТП
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
2. Дата ДТП
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
:
|
|
|
|
день, месяц, год
|
|
часы, минуты
|
3. Свидетели ДТП:
(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество указывается при наличии), адрес места жительства)
Транспортное средство "А" *
4. Марка, модель ТС
Идентификационный номер (VIN) ТС
Государственный регистрационный знак ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Свидетельство о регистрации ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
5. Собственник ТС
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица)
Адрес
6. Водитель ТС
(фамилия, имя, отчество)
день, месяц, год
Адрес
Водительское удостоверение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
Категория
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи
|
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
7. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба
|
|
Нет
|
|
Да
|
8. Место первоначального удара
Указать стрелкой (→)
9. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов
10. Замечания
Подпись водителя ТС "А"*
* Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС.
"А" 11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
|
1
|
ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии
|
1
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Выезжал со стоянки, с места парковки,
|
3
|
|
|
остановки, со двора, второстепенной дороги
|
4
|
Заезжал на стоянку, парковку, во двор,
|
4
|
|
на второстепенную дорогу
|
5
|
Двигался прямо (не маневрировал)
|
5
|
|
|
6
|
Двигался на перекрестке
|
6
|
|
|
7
|
Заезжал на перекресток
|
7
|
|
с круговым движением
|
8
|
Двигался по перекрестку
|
8
|
|
с круговым движением
|
9
|
Столкнулся с ТС, двигавшимся
|
9
|
|
в том же направлении по той же
полосе
|
10
|
Столкнулся с ТС, двигавшимся
|
10
|
|
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
(перестраивался в другой ряд)
|
13
|
Поворачивал направо
|
13
|
|
|
16
|
Двигался задним ходом
|
16
|
|
|
17
|
Выехал на сторону дороги,
|
17
|
|
предназначенную для встречного
движения
|
18
|
Второе ТС находилось слева от меня
|
18
|
|
|
19
|
Не выполнил требование
|
19
|
|
знака приоритета
|
20
|
Совершил наезд (на неподвижное ТС,
|
20
|
|
препятствие, пешехода и т.п.)
|
21
|
Остановился (стоял) на
|
21
|
|
запрещающий сигнал светофора
|
22
|
Иное (для водителя ТС "А"):
|
|
|
|
|
|
Иное (для водителя ТС "B"):
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
Указать количество отмеченных
клеток
|
|
12. Схема ДТП
13. Подписи водителей, удостоверяющие
(указываются в п. 18 оборотной стороны Извещения)
Водитель ТС "А" Водитель ТС "В"
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" **
4. Марка, модель ТС
Идентификационный номер (VIN) ТС
Государственный регистрационный знак ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Свидетельство о регистрации ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
5. Собственник ТС
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица)
Адрес
6. Водитель ТС
(фамилия, имя, отчество)
день, месяц, год
Адрес
Водительское удостоверение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
Категория
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи
|
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
7. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба
|
|
Нет
|
|
Да
|
8. Место первоначального удара
Указать стрелкой (→)
9. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
10. Замечания
Подпись водителя ТС "В"**
** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС.
14. Транспортное средство
|
|
"А"
|
|
"В"
|
(нужное отметить)
15. Обстоятельства ДТП
16. ТС находилось под управлением
|
|
собственника ТС
|
|
|
иного лица, допущенного к управлению ТС
|
17. Может ли ТС передвигаться своим ходом?
|
|
Да
|
|
Нет
|
Если "Нет", то где сейчас находится ТС
18. Примечания участников ДТП, в том числе разногласия (при наличии):
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
(
|
|
)
|
|
|
|
(дата заполнения)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего извещения страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность.