Протокол психологического освидетельствования
Приложение N 5 к Инструкции (п. 19) по организации и проведению профессионального психологического отбора в органах федеральной службы безопасности
ПРОТОКОЛ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Формат 210 x 300
---------------------------------------------------------------------------
¦ Для служебного пользования¦
¦ (по заполнении) ¦
¦ ¦
¦ Протокол ¦
¦ психологического освидетельствования ¦
¦ ¦
¦N _________ "__" ____________ 201_ г.¦
¦ ¦
¦1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________¦
¦2. Дата рождения ________________________________________________________¦
¦3. Образование, в каких образовательных учреждениях учился(ась), что и¦
¦когда окончил(а) ________________________________________________________¦
¦4. Национальность (указывается по желанию) ______________________________¦
¦5. Профессия ____________________________________________________________¦
¦6. Воинское звание ______________________________________________________¦
¦7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) ________ с __ по __¦
¦ (да, ¦
¦ нет) ¦
¦вид вооруженных сил (род войск) _________________________________________¦
¦Отсрочки от призыва на военную службу _________, когда __________________¦
¦ (да, нет) ¦
¦на какой срок ____________________, причины _____________________________¦
¦8. Семейное положение _______________, профессия жены (мужа) ____________¦
¦9. Профессия родителей __________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнования, ¦
¦занятые места) __________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦11. Любимые занятия в свободное время ___________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦12. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия) _____¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦13. Любимые артисты, художники __________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦14. Деятели науки, общественные деятели, к которым испытываете наибольшее¦
¦уважение ________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦15. Участие в общественной жизни ________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦16. Основные черты характера (самооценка) _______________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой): ¦
¦точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная деятельность ¦
¦(подчеркнуть), другие (указать) _________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦18. Самочувствие в день обследования ____________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦Подпись _______________ ¦
¦ ¦
¦ Проверил _______________________________¦
¦ (подпись, расшифровка подписи) ¦
¦ ¦
¦19. Данные, полученные в процессе беседы ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦20. Данные психодиагностического тестирования ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Результаты психологического освидетельствования (заключение ¦
¦ о профессиональной пригодности) ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Вывод(ы): ____________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Рекомендации: ________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Начальник подразделения ___________ ___________________________¦
¦ (подпись) (расшифровка подписи) ¦
¦ ¦
¦ ___________________________ ___________ ___________________________¦
¦ (должность специалиста по (подпись) (расшифровка подписи) ¦
¦ психологическому отбору) ¦
¦ ¦
¦"__" _______________ 201_ г. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ ФСБ России от 13.04.2011 № 151 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)