Форма охранного свидетельства (брони)

Приложение No. 1 к Инструкции о порядке бронирования жилого помещения

ФОРМА ОХРАННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА (БРОНИ)

Исполнительный комитет ____ Совета народных¦Исполнительный комитет ____ Совета народных¦Исполнительный комитет ____ Совета народных
депутатов _________________________________¦депутатов _________________________________¦депутатов _________________________________
"__"____________________ 19   г.           ¦"__"____________________ 19   г.           ¦        "__"____________________ 19   г.
¦                                           ¦
КОРЕШОК ОХРАННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА      ¦ ОХРАННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО (БРОНЯ) No. ______ ¦ ОХРАННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО (БРОНЯ) No. _______
БРОНИ) No. ________             ¦            (второй экземпляр)             ¦            (первый экземпляр)
¦                                           ¦
Выдано гр. ________________________________¦Выдано гр. ________________________________¦Выдано гр. ________________________________
(фамилия, имя, отчество)     ¦              (фамилия, имя, отчество)     ¦              (фамилия, имя, отчество)
на бронирование занимаемого им (ею)  жилого¦на бронирование занимаемого им (ею)  жилого¦на бронирование занимаемого им (ею)  жилого
помещения  размером    __    кв.    метров,¦помещения  размером    __    кв.    метров,¦помещения  размером    __    кв.    метров,
состоящего из                              ¦состоящего из                              ¦состоящего из
___________________________________________¦___________________________________________¦___________________________________________
(смежных, изолированных)        ¦           (смежных, изолированных)        ¦           (смежных, изолированных)
комнат(ы) в _______________________________¦комнат(ы) в _______________________________¦комнат(ы) в _______________________________
(отдельной, коммунальной)    ¦               (отдельной, коммунальной)   ¦               (отдельной, коммунальной)
квартире по адресу:                        ¦квартире по адресу:                        ¦квартире по адресу:
___________________________________________¦___________________________________________¦___________________________________________
(город, поселок, село, проспект, улица,   ¦  (город, поселок, село, проспект, улица,  ¦  (город, поселок, село, проспект, улица,
переулок и др.)               ¦              переулок и др.)              ¦              переулок и др.)
дом N ___ корпус N ___ квартира N _________¦дом N ___ корпус N ___ квартира N _________¦дом N ___ корпус N ___ квартира N _________
в связи с выездом _________________________¦в связи с выездом _________________________¦в связи с выездом _________________________
___________________________________________¦___________________________________________¦___________________________________________
(куда)                 ¦                    (куда)                 ¦                    (куда)
Основание бронирования: ___________________¦Основание бронирования: ___________________¦Основание бронирования: ___________________
(трудовой договор, ¦                        (трудовой договор, ¦                        (трудовой договор,
ходатайство     ¦                            ходатайство    ¦                            ходатайство
___________________________________________¦___________________________________________¦___________________________________________
предприятия, учреждения, организации)   ¦   предприятия, учреждения, организации)   ¦   предприятия, учреждения, организации)
Настоящее охранное  свидетельство   (броня)¦Настоящее охранное  свидетельство   (броня)¦Настоящее охранное  свидетельство   (броня)
действительно с "__"_____________ 19   г.  ¦действительно с "__"_____________ 19   г.  ¦действительно с "__"_____________ 19   г.
по "__"__________________ 19  г.           ¦по "__"__________________ 19   г.          ¦по "__"___________________ 19   г.
¦                                           ¦
Начальник отдела по учету¦                  Начальник отдела по учету¦                  Начальник отдела по учету
и   распределению   жилой¦                  и   распределению   жилой¦                  и   распределению   жилой
площади       (специально¦                  площади       (специально¦                  площади       (специально
назначенное   должностное¦                  назначенное   должностное¦                  назначенное   должностное
лицо)     исполнительного¦                  лицо)     исполнительного¦                  лицо)     исполнительного
комитета ________________¦М.П.              комитета ________________¦М.П.              комитета ________________
Совета народных депутатов¦                  Совета народных депутатов¦                  Совета народных депутатов
____________________¦                       ____________________¦                       ____________________
(подпись)     ¦                             (подпись)     ¦                             (подпись)
¦                                           ¦
Первый и второй экземпляры                 ¦Первый экземпляр охранного                 ¦
охранного свидетельства                    ¦свидетельства (брони) получен              ¦
(брони) получил                            ¦жилищно-эксплуатационной                   ¦
¦организацией                               ¦
"__"_____________ 19   г.                  ¦"__"_____________ 19   г.                  ¦
______________                         ¦    ______________                         ¦
(подпись)                            ¦      (подпись)                            ¦



Источник - Постановление Совмина РСФСР от 31.07.1984 № 336 (с изменениями и дополнениями на 1996 год)