58870
Приложение № 1
к приказу МЧС России
от__________ № _____
ФОРМА
Зарегистрирована
________________________________
(Наименование территориального отдела (отделения, инспекции) структурного подразделения территориального органа МЧС России – органа, специально уполномоченного решать задачи гражданской обороны и задачи по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций по субъекту Российской Федерации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора)
«___» _______________20____г.
Регистрационный №______________________
ДЕКЛАРАЦИЯ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Настоящая декларация составлена в отношении ________________________
______________________________________________________________________
(Указывается организационно-правовая форма юридического лица, функциональное назначение, полное и
______________________________________________________________________
сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)
______________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица ___________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________
Место нахождения объекта защиты __________________________________
(Указывается адрес фактического места нахождения
__________________________________________________________________________________________________
объекта защиты)
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического лица и объекта защиты_________________________________________________________
№ п/п
|
Наименование раздела
|
1
|
2
|
I.
|
Оценка пожарного риска1, обеспеченного на объекте защиты
|
(Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе
|
указываются расчетные значения уровня пожарного риска и допустимые
|
значения уровня пожарного риска, а также комплекс выполняемых инженерно-технических и
|
организационных мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня пожарного риска)
|
|
II.
|
Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара
|
( Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки
|
возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся реквизиты документов
|
страхования2)
|
III.
|
Перечень федеральных законов о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности,
выполнение которых обеспечивается на объекте защиты
|
(В разделе указывается перечень выполняемых требований федеральных законов о
|
технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности
|
для конкретного объекта защиты)
|
Настоящую декларацию разработал
______________________________ _________________
(Должность, фамилия, инициалы) (Подпись)
«___» ________________20___г.
М.П.
1 К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска.
2 К декларации прилагается копия страхового полиса.