Сведения о ценных бумагах неустановленного лица

Категория зарегистрированного лица    

Вид зарегистрированного лица (владелец,
номинальный держатель, доверительный  
управляющий, залогодержатель)         

Ф.И.О.(для физ. лица) или полное      
наименование организации (для юр. лица)

N лицевого счета                      

Гражданство (организационно-правовая  
форма)                                

Вид, номер, серия, дата и место выдачи
документа, удостоверяющего личность,  
или номер и дата государственной      
регистрации                           

Наименование органа, выдавшего        
документ или осуществившего           
регистрацию                           

Год и дата рождения (для физ. лица)   

Место проживания (регистрации) для физ.
лица или местонахождение для          
юр. лица                              

Почтовый адрес                        

Номер телефона, факса, электронный    
адрес                                 

Идентификационный номер               
налогоплательщика                     

Форма выплаты доходов по ценным       
бумагам (наличная или безналичная)    

Банковские реквизиты (при безналичной 
форме выплаты доходов по ценным       
бумагам)                              

Количество ценных бумаг               

Вид ценных бумаг                      

Категория (тип) ценных бумаг          

Государственный регистрационный номер 
выпуска ценных бумаг, учитываемых на  
лицевом счете зарегистрированного лица

Государственный регистрационный номер 
выпуска ценных бумаг, обремененных    
обязательствами                       

Государственный регистрационный номер 
выпуска ценных бумаг, в отношении     
которых осуществлено блокирование     
операций                              

Дата 
и   
время
внесе-
ния  
записи

Основание
для вне-
сения   
записи  

Общее
коли-
чество
акций
до со-
верше-
ния  
опера-
ции  

Тип опе-
раций с
ценными
бумагами

Кол-во
приоб-
ретен-
ных  
или  
отчуж-
денных
акций

N  за-
писи в
регис-
траци-
онном 
журнале

Коррес-
пондент,
номер  
лицевого
счета  

Общее кол-во
акций после
совершения 
операции   

Общая  
стои-  
мость  
акций  
после  
соверше-
ния    
операции

Сведения о блокировке счета                         

Дата 
и   
время
внесе-
ния  
записи

Основание
блокиров-
ки счета

Количество
заблокиро-
ванных   
акций    

N  записи
в регист-
рационном
журнале  

Основания 
прекращения
блокировки
счета     
(документ)

Дата прек-
ращения  
блокировки
счета    

Кол-во 
разбло-
кирован-
ных ак-
ций на 
счете  

N  за-
писи в
ре-   
гистра-
цион- 
ном   
журнале