Сведения о смерти застрахованного лица. Форма № АДВ-8 (образец заполнения)
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
---------------
Форма АДВ-8 Код по ОКУД ¦ ¦
----------- ---------------
Сведения о смерти застрахованного лица
------------------------------------------------------------------
¦ ОТДЕЛ ¦
¦Наименование органа записи актов гражданского состояния --------¦
¦ЗАГС Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ¦
¦----------------------------------------------------------------¦
------------------------------------------------------------------
Основные сведения об умершем застрахованном лице
------------------------------------------------------------------
¦ СЕРГЕЕВ ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ АЛЕКСАНДР ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ АНДРЕЕВИЧ ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ М ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 10 МАЯ 1950 ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦
¦ 25 ДЕКАБРЯ 2001 ¦
¦Дата смерти "--" ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ ЭЛЕКТРОСТАЛЬ ¦
¦ город (село, дер., ...) ---------------------- ¦
¦ район ______________________ ¦
¦ МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ ¦
¦ субъект РФ (обл., край, респ., ...) ---------------------- ¦
¦ государство (страна) ______________________ ¦
¦ 13559 ¦
¦Запись акта о смерти N ------------ ¦
¦ 26 ДЕКАБРЯ 2001 ¦
¦ от "--" --------- ---- года ¦
------------------------------------------------------------------
Заполняется при наличии соответствующих документов.
------------------------------------------------------------------
¦Сведения о документе, удостоверяющем личность ¦
¦ ПАСПОРТ ¦
¦Документ ------------------------------------------ ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ XII-ИК 735247 ¦
¦Серия, номер ------- ------------- ¦
¦ 20 ИЮНЯ 1967 ¦
¦Дата выдачи "--" ------------ ---- года ¦
¦ ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА ¦
¦Кем выдан --------------------------------- ¦
¦ Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ ¦
¦ --------------------------------- ¦
¦ 111234 СИРЕНЕВАЯ УЛ., 25 ¦
¦Последнее индекс ------ адрес ----------------------- ¦
¦место жительства ------------------------------------------- ¦
¦ ------------------------------------------- ¦
------------------------------------------------------------------
Руководитель органа
записи актов
гражданского состояния Подпись КРАВЧУК Расшифровка КРАВЧУК
подписи
Дата 27 ДЕКАБРЯ 2001 ГОДА М.П.
Заполняется территориальным органом ПФР
------------------------------------------------------------------
¦Страховой номер 123-123-123 44 ¦
¦ --- --- --- -- ¦
------------------------------------------------------------------
Специалист Подпись ЗЕЛЕНОВСКАЯ Расшифровка подписи ЗЕЛЕНОВСКАЯ
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)