Сведения о партии товара
(приложение к договору страхования партии товара)

СВЕДЕНИЯ
О ПАРТИИ ТОВАРА

г. ________________                                 "___"__________ ____ г.

Основание   страхования:  Страховой полис (договор) N ______________ от
"__"____ __ г.
Страхователь: ________________________________________________________.

N п/п в договоре Характеристика товара Количество Страховая стоимость Страховой случай Страховая сумма
Выгодоприобретатель: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, адрес, платежные реквизиты)

_______________________________________ N ________ от ________________.
(указать правоустанавливающий документ)

Место назначения: ____________________________________________________.
Условия перевозки: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сроки: _______________________________________________________________.
Иные условия: ________________________________________________________.

Страховая премия: _____________________________________________________
(цифрами и прописью)

Страхователь: _______________________________/________________________/
(подпись)                (Ф.И.О.)

Страховщик: _________________________________/________________________/
(подпись)                (Ф.И.О.)
М.П.