Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

Приложение N 5 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.09.2012 N 335

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица
(его уполномоченного представителя)

Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от _________          N _______

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
проживающему по адресу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
на  основании  пункта  8  Положения  об особенностях назначения и выплаты в
2012   и   2013   годах  застрахованным  лицам  страхового  обеспечения  по
обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах
Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта,
утвержденного  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  21
апреля   2011  г.  N  294,  отказано  в  назначении  пособия  по  временной
нетрудоспособности в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель  (заместитель   руководителя)  территориального  органа  Фонда
социального страхования Российской Федерации

________________________________________                       ____________
(должность, Ф.И.О.)                                     (подпись)

М.П.

1  Решение об отказе в назначении пособия по временной  нетрудоспособности
получил:

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))

_________________             __________________________
(дата)                            (подпись)


1 Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).



Источник - Приказ ФСС РФ от 17.09.2012 № 335