Разрешение на установку средств размещения информации на территории Дмитровского муниципального района Московской области
Приложение N 1 к Положению о порядке выдачи разрешений на установку средств размещения информации на территории Дмитровского муниципального района Московской области
РАЗРЕШЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ СРЕДСТВ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ
N ____________ от _______________
Информационная конструкция, принадлежащая
_________________________________________________________________
(наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
1. Вид средства размещения информации _____________________________________
2. Адрес размещения средства размещения информации ________________________
___________________________________________________________________________
3. Габаритные размеры средства размещения информации: высота ___________ м,
длина ________ м.
4. Количество сторон средства размещения информации _______________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.
Руководитель ____________________________/_______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
¦ Место для фотографии ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
СОГЛАСОВАНО:
---------------------------------------------------------------------------
¦Отдел архитектуры и ¦Собственник рекламного¦Администрация Дмитровского ¦
¦градостроительства ¦места: ¦муниципального района ¦
¦ ¦______________________¦Московской области ¦
¦ ¦______________________¦ ¦
¦__________ В.И. Блинов¦ ¦__________ Е.Б. Трошенкова ¦
¦ ¦____________ подпись ¦ ¦
¦ М.П.¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦ М.П. ¦ ¦
-----------------------+----------------------+----------------------------
Разрешение получено: "__" ___________ 2010 г. __________ (подпись)
Источник - Решение Совета депутатов Дмитровского муниципального района МО от 09.07.2010 № 549/85