Форма электронного реестра платежей
(приложение к договору на право размещения платежных терминалов самообслуживания)

N 
п/п

N       
терминала

Номер   
квитанции

Дата    
платежа 
по      
квитанции

Вид   
платежа

Сведения о плательщике    

Сумма 
платежа
по    
кви-  
танции

Данные платежного поручения  

Реквизиты банка  

Фамилия

Имя

Отчество

Адрес     
плательщика
(включая  
название  
города или
населенного
пункта)   

N  
пл.
пор.

Дата
пл.
пор.

Общая
сумма
пл. 
пор 

КБК
пл.
пор

ОКАТО
пл. 
пор.

Назнач.
платежа
в пл. 
пор.  

БИК 
банка

ИНН

КПП

Название
банка  

1 

За    
выдачу
н/з   

2 

3 

4 

5