obrazets-blanka-udostovereniya-kazaka
Приложение
к Указу Президента РФ
от 09.02.2010 N 170
ОБРАЗЕЦ БЛАНКА
УДОСТОВЕРЕНИЯ КАЗАКА, ВЫДАВАЕМОГО ЧЛЕНАМ КАЗАЧЬИХ ОБЩЕСТВ,
ВНЕСЕННЫХ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР КАЗАЧЬИХ ОБЩЕСТВ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
┌────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ Герб России │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ КАЗАКА │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────┘
(────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────)
│____________________________________│ 00 N 000000 │
│ наименование казачьего общества, │ │
│____________________________________│ I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ │
│ внесенного в государственный реестр│ │
│____________________________________│Дата рождения "__" _________ ____ г.│
│ казачьих обществ в Российской │Место рождения _____________________│
│ Федерации │____________________________________│
│ │____________________________________│
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ КАЗАКА │Казачье войско _____________________│
│ │____________________________________│
│ 00 N 000000 │____________________________________│
│ │Округ (отдел) ______________________│
│____________________________________│____________________________________│
│ фамилия │Район (юрт) ________________________│
│____________________________________│Город ______________________________│
│ имя │Станица ____________________________│
│____________________________________│Хутор ______________________________│
│ отчество │Кем выдано удостоверение ___________│
│ │____________________________________│
│┌──────────┐ │____________________________________│
││ │ │ │
││ │ │Подпись должностного лица,│
││ ФОТО │ М.П. │выдавшего удостоверение ____________│
││ │ │ │
││ │ │ м.п. │
││ │ _______________________│ │
│└──────────┘ личная подпись │Дата выдачи "__" ___________ ____ г.│
(────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────)
(────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────)
│ │ 00 N 000000 │
│ II. ПРИСВОЕНИЕ КАЗАЧЬИХ ЧИНОВ │ │
│ │ │
│Казачий чин ________________________│Казачий чин ________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│Присвоен приказом (распоряжением) __│Присвоен приказом (распоряжением) __│
│____________________________________│____________________________________│
│N _____ от "__" ___________ _____ г.│N _____ от "__" ___________ _____ г.│
│ м.п. │ м.п. │
│ │ │
│Казачий чин ________________________│Казачий чин ________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│Присвоен приказом (распоряжением) __│Присвоен приказом (распоряжением) __│
│____________________________________│____________________________________│
│N _____ от "__" ___________ _____ г.│N _____ от "__" ___________ _____ г.│
│ м.п. │ м.п. │
│ │ │
│Казачий чин ________________________│Казачий чин ________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│Присвоен приказом (распоряжением) __│Присвоен приказом (распоряжением) __│
│____________________________________│____________________________________│
│N _____ от "__" ___________ _____ г.│N _____ от "__" ___________ _____ г.│
│ м.п. │ м.п. │
(────────────────────────────────────┘────────────────────────────────────)
(────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────)
│ │ 00 N 000000 │
│ III. ДОЛЖНОСТЬ В КАЗАЧЬЕМ ОБЩЕСТВЕ │ │
│ │ │
│Занимаемая должность _______________│Занимаемая должность _______________│
│____________________________________│____________________________________│
│Избран (назначен) __________________│Избран (назначен) __________________│
│____________________________________│____________________________________│
│"__" _______________________ ____ г.│"__" _______________________ ____ г.│
│ м.п. │ м.п. │
│ │ │
│Занимаемая должность _______________│Занимаемая должность _______________│
│____________________________________│____________________________________│
│Избран (назначен) __________________│Избран (назначен) __________________│
│____________________________________│____________________________________│
│"__" _______________________ ____ г.│"__" _______________________ ____ г.│
│ м.п. │ м.п. │
│ │ │
│Занимаемая должность _______________│Занимаемая должность _______________│
│____________________________________│____________________________________│
│Избран (назначен) __________________│Избран (назначен) __________________│
│____________________________________│____________________________________│
│"__" _______________________ ____ г.│"__" _______________________ ____ г.│
│ м.п. │ м.п. │
(────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────)
(────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────)
│ │ 00 N 000000 │
│ IV. ВОЕННАЯ СЛУЖБА │ │
│ │ │
│Военное образование ________________│Воинское звание ____________________│
│____________________________________│____________________________________│
│____________________________________│Приказ _____________________________│
│____________________________________│N _________ от "__" ________ ____ г.│
│____________________________________│ м.п. │
│____________________________________│Воинское звание ____________________│
│____________________________________│____________________________________│
│Воинское звание ____________________│Приказ _____________________________│
│____________________________________│N _________ от "__" ________ ____ г.│
│ВУС N ______________________________│ м.п. │
│____________________________________│Воинское звание ____________________│
│Состав _____________________________│____________________________________│
│ │Приказ _____________________________│
│Воинское звание ____________________│N _________ от "__" ________ ____ г.│
│____________________________________│ м.п. │
│Приказ _____________________________│Воинское звание ____________________│
│N _________ от "__" ________ ____ г.│____________________________________│
│ м.п. │Приказ _____________________________│
│Воинское звание ____________________│N _________ от "__" ________ ____ г.│
│____________________________________│ м.п. │
│Приказ _____________________________│Воинское звание ____________________│
│N _________ от "__" ________ ____ г.│____________________________________│
│ м.п. │Приказ _____________________________│
│ │N _________ от "__" ________ ____ г.│
│ │ м.п. │
(────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────)
(───────────────────────────────────┐ (───────────────────────────────────┐
│ │ │ 00 N 000000 │
│ │ │ │
│ V. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ │ │ VI. ГОСУДАРСТВЕННЫЕ НАГРАДЫ │
│ (участие в боевых действиях) │ │ │
│ │ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
│___________________________________│ │___________________________________│
(───────────────────────────────────┘ (───────────────────────────────────┘
(───────────────────────────────────┐ (───────────────────────────────────┐
│ 00 N 000000 │ │ 00 N 000000 │
│ │ │ │
│VII. ИНЫЕ НАГРАДЫ И НАГРУДНЫЕ ЗНАКИ│ │ VIII. ОТМЕТКИ О НАЛИЧИИ ОРУЖИЯ │
│ │ │ │
│___________________________________│ │───────────────┬──────────┬────────│
│___________________________________│ │Система, серия,│ Когда и │Когда и │
│___________________________________│ │ номер оружия │кем выдано│ кому │
│___________________________________│ │ │ │ сдано │
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────┤
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
│___________________________________│ │───────────────┼──────────┼────────│
(───────────────────────────────────┘ (───────────────┴──────────┴────────┘
Нумерация пунктов в извлечении дана в соответствии с официальным
текстом документа.
(────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────)
│ 00 N 000000 │ │
│ │ ИЗВЛЕЧЕНИЕ │
│ IX. ОТМЕТКА О ПРОДЛЕНИИ СРОКА │ из Положения об удостоверении │
│ ДЕЙСТВИЯ УДОСТОВЕРЕНИЯ КАЗАКА │ казака, выдаваемом членам казачьих │
│ │ обществ, внесенных │
│Продлен до "__" ____________ ____ г.│ в государственный реестр казачьих │
│____________________________________│ обществ в Российской Федерации │
│____________________________________│ │
│ │ 1. Удостоверение казака является│
│ м.п. │основным документом, подтверждающим│
│ │членство в казачьем обществе,│
│ │внесенном в государственный реестр│
│ │казачьих обществ в Российской│
│ │Федерации, чин и занимаемую│
│Продлен до "__" ____________ ____ г.│должность в казачьем обществе. │
│____________________________________│ 3. Удостоверение казака│
│____________________________________│действительно на территории│
│ │Российской Федерации при наличии│
│ м.п. │паспорта гражданина Российской│
│ │Федерации или иного документа,│
│ │удостоверяющего личность гражданина│
│ │Российской Федерации. │
│ │ 4. Удостоверение казака выдается│
│Продлен до "__" ____________ ____ г.│сроком на пять лет с продлением на│
│____________________________________│последующие 5-летние периоды. │
│____________________________________│ 7. Владелец удостоверения казака│
│ │несет ответственность за его│
│ м.п. │сохранность. За утрату, порчу,│
│ │небрежное хранение и передачу другим│
│ │лицам удостоверения казака виновный│
│ │привлекается к ответственности в│
│ │соответствии с уставами казачьих│
│Продлен до "__" ____________ ____ г.│обществ. │
│____________________________________│ 8. Удостоверение казака подлежит│
│____________________________________│сдаче при его замене или при│
│ │исключении его владельца из членов│
│ м.п. │казачьего общества. │
(────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────)