Выписка из реестра лицензий. вариант 2

Приложение 17
Утверждено Приказом Росгидромета от 29.11.2011 N 634

ВЫПИСКА
из реестра лицензий на ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)

---------------------------------------------------------------------------
¦Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование,¦            ¦
¦в  том  числе  фирменное  наименование,  и   организационно-¦            ¦
¦правовая форма юридического лица                            ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Место нахождения                                            ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Адреса  мест  осуществления деятельности лицензируемого вида¦            ¦
¦деятельности                                                ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Лицензируемый вид деятельности                              ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании¦            ¦
¦юридического лица                                           ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Идентификационный номер налогоплательщика                   ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Наименование    органа,    осуществившего    государственную¦            ¦
¦регистрацию                                                 ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Наименование лицензирующего органа                          ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий          ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Номер бланка лицензии                                       ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Дата принятия решения о предоставлении лицензии             ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Срок действия лицензии                                      ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Сведения  о  выдаче   документа,   подтверждающего   наличие¦            ¦
¦лицензии                                                    ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Основания и срок приостановления  и  возобновления  действия¦            ¦
¦лицензии                                                    ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Основания и дата аннулирования лицензии                     ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦Основание и дата прекращения действия лицензии              ¦            ¦
-------------------------------------------------------------+-------------



Источник - Приказ Росгидромета от 29.11.2011 № 634