registratsionnaya-kartochka-uchastnika-reestra
Приложение 1
к Положению о Реестре
негосударственных некоммерческих
организаций, взаимодействующих
с органами исполнительной власти
города Москвы
┌────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │Дата │ │ │ │ │ │ │
│номер: │ │ │ │ │ │ │ │подачи │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Заполняется членом рабочей группы при регистрации заявки
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА
УЧАСТНИКА РЕЕСТРА НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩИХ С ОРГАНАМИ
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ГОРОДА МОСКВЫ
1. Полное название организации:
__________________________________________________________________
Дата Дата
регистрации: перерегистрации:
__________________________________________________________________
Юридический адрес организации:
__________________________________________________________________
Округ:
__________________________________________________________________
Фактический адрес организации:
__________________________________________________________________
Округ:
__________________________________________________________________
Почтовый адрес организации:
__________________________________________________________________
Телефон:
Факс:
__________________________________________________________________
Электронная почта:
Интернет-страница:
__________________________________________________________________
Руководитель организации, Ф.И.О.:
__________________________________________________________________
Должность:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон руководителя,
телефон моб.:
Факс:
Электронная почта:
__________________________________________________________________
Главный бухгалтер организации, Ф.И.О.:
__________________________________________________________________
Телефон:
Факс:
Электронная почта:
__________________________________________________________________
ИНН организации:
__________________________________________________________________
КПП организации:
__________________________________________________________________
Банк получателя:
__________________________________________________________________
БИК:
__________________________________________________________________
ОКПО:
__________________________________________________________________
ОКВЭД:
__________________________________________________________________
2. Форма взаимодействия с органами исполнительной власти
города Москвы:
(с кем осуществляется взаимодействие и в какой форме: грант;
целевая социальная программа, социальный заказ и другие формы
взаимодействия в соответствии с Законом города Москвы от 12 июля
2006 г. N 38; с приложением подтверждающих документов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Направления сферы деятельности организации (по уставу):
(укажите только главные позиции, но не более трех)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Категории получателей помощи:
__________________________________________________________________
(укажите основные категории с указанием количества)
__________________________________________________________________
5. Краткое описание основных направлений фактической
деятельности организации:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Перечень реализуемых социальных программ (проектов) с
органами исполнительной власти города Москвы за последние 3 года
(указать название программы, с каким органом власти реализуется,
сроки реализации, основные цели, территорию реализации, ожидаемые
результаты):
__________________________________________________________________
Название
программы
|
Цели
программы
|
Срок
реализации
|
Территория
деятельности
по программе
|
Ожидаемые
результаты
|
Орган
власти
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Перечень программ, реализуемых организацией (за последние 3
года):
N
п/п
|
Название
программы
|
Цели
программы
|
Ожидаемые
результаты
|
Территория
деятель-
ности по
программе
|
Общий
бюджет
программы
(тыс. руб.)
|
Срок
реали-
зации
|
8. Перечень благотворительных акций, "круглых столов" и других
мероприятий, проведенных с участием органов исполнительной власти
города Москвы:
__________________________________________________________________
9. Собственные ресурсы организации:
__________________________________________________________________
В том числе:
- площадь занимаемого помещения (кв. м);
__________________________________________________________________
- основание пользования помещением (аренда, собственность,
субаренда и т.д. с приложением документов);
- собственник помещения;
__________________________________________________________________
- среднесписочная численность оплачиваемого персонала
(за последний год);
- среднесписочная численность постоянных добровольцев
(за последний год);
- сведения о наличии действующих лицензий;
- опыт и характер сотрудничества с органами власти города Москвы;
- сведения о наличии наград и дипломов и иные сведения.
__________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации ________________
(подпись)
Печать организации